Formularz_przeniesienia Beneficio,Omni_jednorazowy

Oświadczenie o przeniesieniu jednostek uczestnictwa
z likwidowanych ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych
Proszę wypełnić formularz dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona
podpisem Ubezpieczającego. Wszelkie informacje zawarte w tym formularzu traktowane są, jako poufne.
Nr polisy
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię
Nazwisko
PESEL
Prosimy wskazać poniżej fundusze docelowe, do których należy przenieść 100% jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych
funduszy kapitałowych, które ulegną likwidacji. Likwidowane Fundusze, z których zostanie dokonane przeniesienie o ile jednostki
tych funduszy znajdują się na rachunku to:
UFK Generali - Alior Aktywnej Selekcji;
UFK Generali - Alior Short Equity;
UFK Generali - ING Akcji;
UFK Generali - Novo Stabilnego Wzrostu;
UFK Generali - Investor Akcji Dużych Spółek;
UFK Generali - HSBC Asia ex Japan Equity Smaller Companies (USD);
UFK Generali - HSBC Global Emerging Markets Equity (USD);
UFK Generali - BNP Paribas L1 OBAM Equity World (EUR);
UFK Generali - East Capital Eastern European Fund (EUR);
UFK Generali - Franklin MENA Fund (EUR);
UFK Generali - Schroder ISF Greater China (USD);
UFK Generali - Schroder US Small-Mid-Cap Equity A1 Hedged (EUR).
Fundusz
docelowy dla
rachunku
składek
podstawowych*
Fundusz
docelowy dla
rachunku
składek
dodatkowych**
UFK Generali Agresywny PLUS
%
%
UFK Generali Mieszany PLUS
%
%
UFK Generali Obligacji PLUS
%
%
UFK Generali Gwarantowany PLUS
%
%
UFK Generali Global Absolute Return Fund
%
%
Portfel Polski Akcyjny
%
%
Portfel Polski Zrównoważony
%
%
Portfel Polski Specjalistyczny
%
%
Portfel Cyklu Koniunkturalnego
%
%
Portfel Zagraniczny "Cztery strony świata" Akcyjny
%
%
Portfel Zagraniczny Nieruchomości
%
%
Portfel Zagraniczny Surowcowy
%
%
UFK Generali - Arka BZ WBK Akcji
%
%
UFK Generali - Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych
%
%
UFK Generali - Arka BZ WBK Zrównoważony
%
%
UFK Generali - Investor Płynna Lokata
%
%
UFK Generali – Ipopem Obligacji
%
%
UFK Generali – Ipopema Short Equity
%
%
UFK Generali - Legg Mason Akcji
%
%
UFK Generali - Legg Mason Pieniężny
%
%
UFK Generali - Legg Mason Strateg
%
%
UFK Generali - Noble Akcji
%
%
UFK Generali - Noble Fund Akcji Małych i Średnich Spółek
%
%
UFK Generali – Noble Mieszany
%
%
UFK Generali - Novo Akcji
%
%
UFK Generali - Novo Obligacji Przedsiębiorstw
%
%
UFK Generali – Quercus Agresywny
%
%
UFK Generali – Skarbiec Akcja
%
%
UFK Generali – Skarbiec Lokacyjny
%
%
UFK Generali - UniKorona Akcji
%
%
UFK Generali – UniLokata
%
%
UFK Generali – UniObligacje Aktywny
%
%
UFK Generali - BlackRock Asian Dragon Fund (EUR)
%
%
UFK Generali - BlackRock New Energy Fund (EUR)
%
%
UFK Generali - BlackRock World Gold Fund (EUR)
%
%
UFK Generali - BlackRock World Mining Fund (EUR hedged)
%
%
UFK Generali - BNP Paribas L1 Equity Turkey (EUR)
%
%
UFK Generali - Fidelity Emerging Markets Fund (EUR)
%
%
UFK Generali - Fidelity European Smaller Companies Fund (EUR)
%
%
UFK Generali - Fidelity Global Real Asset Securities Fund (EUR hedged)
%
%
UFK Generali - Franklin India Fund (USD)
%
%
UFK Generali - Franklin Natural Resources Fund (PLN hedged)
%
%
UFK Generali - HSBC BRIC Markets Equity (USD)
%
%
UFK Generali – JPMorgan Funds – Greater China Fund (USD)
%
%
UFK Generali – JPMorgan Highbridge US STEEP Fund (PLN hedged)
%
%
UFK Generali – PPF Commodity Fund (PLN hedged)
%
%
UFK Generali – PPF Corporate Bonds Fund (PLN hedged)
%
%
UFK Generali – Templeton Asian Smaller Companies (USD)
%
%
UFK Generali – Templeton Frontier Markets Fund (PLN hedged)
%
%
UFK Generali – Templeton Global Bond Fund (PLN hedged)
%
%
UFK Generali – Templeton Global Total Return Fund (USD)
%
%
UFK Generali – Templeton Latin America Fund (USD)
%
%
Minimalna część składki podstawowej i dodatkowej alokowanej w wybrany fundusz wynosi 10%.
* Należy podać procentowy podział na fundusze docelowe, do których zostaną przeniesione jednostki uczestnictwa z rachunku
składek podstawowych z funduszy, które ulegną likwidacji.
** Należy podać procentowy podział na fundusze docelowe, do których zostaną przeniesione jednostki uczestnictwa z rachunku
składek dodatkowych z funduszy, które ulegną likwidacji.
PRZYKŁAD PRZENIESIENIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA Z LIKWIDOWANYCH FUNDUSZY
Ubezpieczający lokuje środki na rachunku składki podstawowej w następujące fundusze: 50% w UFK Generali Agresywny PLUS
(fundusz pozostający w ofercie), 25% w UFK Generali - ING Akcji (fundusz likwidowany), 25% w UFK Generali - Alior Short Equity
(fundusz likwidowany) oraz na rachunku składek dodatkowych 100% w UFK Generali - Alior Aktywnej Selekcji (fundusz
likwidowany). Ubezpieczający musi określić, do których funduszy chce przenieść wszystkie jednostki uczestnictwa z likwidowanych
funduszy. W takim przypadku w kolumnie fundusz docelowy dla rachunku składek podstawowych wpisuje do jakiego funduszu
chce dokonać przeniesienia wszystkich jednostek uczestnictwa z UFK Generali – ING Akcji, UFK Generali - Alior Short Equity, a
następnie w kolumnie fundusz docelowy dla rachunku składek dodatkowych wpisuje do jakiego funduszu chce dokonać
przeniesienia wszystkich jednostek uczestnictwa z UFK Generali - Alior Aktywnej Selekcji. Suma wskazanych docelowych funduszy
musi na każdym z rachunków wynosić 100%.
PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO
Miejscowość i data
Imię i Nazwisko
Podpis
Generali Życie T.U. S.A.
ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. +48 22 543 05 00, Fax +48 22 543 08 99
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952.
Kapitał zakładowy: 61.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 521-28-87-341. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26