Wniosek o przydzial mieszkania I

f
;'
(imie i nazwisko wnioskodawcy)
(data)
"
...................
(adres)
URZAD MIASTA MALBORKA
82-200 Malbork
[ID!'ER.4.T
SPRAW SF\JL..4'CZNYCri
Wniosek o przydzial mieszkania
Prosze o przydzielenie mieszkania kwaterunkowego:docelowego, socjalnego dla nIw osób:
Zródlo utrzymania(wysokosc
Stosunek
zarobku poswiadClD!!a pl'2ez
Imie i nazwisko
Lp.
Rokurodz. do wnioskodawcy
I
I
I
I
--t--I
I
I
zakladpracy,emeiy!ura,
renta)
I
i-i
-i
---t
,----
------'
-
--
I
I
I
Inne dochody stale osób wymienionych
wyzej
wynosza
,
(wypelnia
zl
Dochody razem
Na jednego czlonka rodziny przypada
,
zl
Potwierdzenie Biura Meldunkowego o zameldowaniu w/w osób.
wnioskodawca)
zl
Prosbe
swa
motywuje
nastepujaco:
...
"'"
.........
. . . .. .. . .. . . . .. .. . .. . .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. . . .. .. . .. .. .. . . .. .. .. .. . . . .. .. .. . .. .. . .. . . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . . . .. . .. . .. .. . .. . .. . .. ..
. . . . . . . .
. . .
. .
. . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . .
. . .
..
. . . . . . . . ..
.
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . ..
. . . .
. . . . ..
. . . . ..
. . . . . . . . . . . . .
. . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . .. . . . . . .. .. .. .. .. .. . . .. . . . . .. . .. .. . . .. . . . .. . . .. .. . . . . .. .. . . . .. . . . . .. . . . .. .. .. . .. .. . .. .. . . . . . .. . . .. . .. . .. . . . .. . . .. .. . .. .. .
. . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. .. . . . .. . .. .. . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. .. . .. . . . .. . . . .. .. . .. .. .. . .. . .. .. .. .. . . .. . . . .. . . . . . . . .
Jednoczesnie
1. Najemca
informuje:
mieszkania,
w którym zamieszkuje
jest Ob. ..........................................................
. . . .. . . . . . . .. .. . .. .. . . . .. . .. . . . . .. .. .. .. . . .. . .. . .. . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . .. . .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. . . . . .. . . .. .. . . . . . . .. . . .. .. . . .. . . . .. . . . .. .. .
2. Osobami
zamieszkalymi
dotychczas
ze mna sa osoby wymienione
pod 1.p. powyzej tabeli
o raz oso by : ...........................................................................................................................
. . . .. . . . . . . .. .. . .. .. . . . .. .. .. . .. . . .. . . .. .. . .. .. .. .. .. .. . . . .. . . . . . . . .. .. . .. . . . . .. . . .. .. .. . . .. . .. .. .. . .. .. . . . . . .. . .. .. .. .. . . .. . . .. . . .. . .. .. .. .. . .. .. . .
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym,
lokatorsko-wlasnosciowym,
innym*)
sluzbowym,
spóldzielczym,
4. Mieszkanie:
a) polozone jest w budynku: mieszkalnym, niemieszkalnym,
uwagi na stan techniczny, pod inwestycje.
b) sklada sie z pokoi
o powierzchni
kazdego
przeznaczonym
do rozbiórki z
pokoju:
1
m kw., 2 ''''''''''''''''''''
m kw., 3
m kw., 4
5
m kw., 6 "''''''''''''''''''
m kw., oraz kuchni o pow.
m kw.,
m kw.
c) jest rozkladowo-przechodnie*)
d) obejmuje
powierzchnie
uzytkowa
m kw.
5. Mieszkanie jest zajmowane:
a) samodzielnie,
b) wspólnie w nastepujacy sposób*)
lp.
Powierzchnia
Imie i nazwisko
najemcy
Liczba
zamieszkalych
osób
Uwagi
Kuchnia uzytkowa jest samodzielna - wspólna*)
6. Mieszkanie polozone jest na parterze
pietrze ..."
insL wodociag. kanalizacyjna, gazowa, c.o., W.C.,lazienke*)
7. Okres zamieszkania:
,
.,
,
"
i jest wyposazone w
,
"
"
(podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam zgodnosc danych dotyczacych warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegajacego sie o przydzial mieszkania.
,
(podpis ZGKiM, MSM, WAM, wlasciciela)
Sposób rozpatrzenia wniosku:
powierzchnia mieszkalna wynosi:
dochód brutto za m-ce
wynosi:
*) niepotrzebne
--
- -
,
skreslic
,
...,...................
,........................
.................
.........................
,.......
Do niniejszego wniosku nalezy dolaczyc zaswiadczenia o dochodach za m-ce: ....................
. . .. . .. ... ... . .. . . . . . . . . . . .. .. . . . .. . .. . . . .. .. . . . .. .. . . .. . . .. . . .. . .. .. . . .. .. .. .. . .. .. . . .. . .. . .. . . .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. . . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .
1. Za dochód uwaza sie wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania - skladki
ZUS (dochód brutto).
\N przypadku przychodów, od których sa odliczane koszty ryczaltowe ich uzyskania, dochód
ustala sie po odliczeniu tych kosztów.
2. 00 dochodów zalicza sie w szczególnosci dochody z tytulu:
1) pracy, dzialalnosci gospodarczej, umów z!ecenialub o dzielo,
2) zasilków pielegnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych,
3) swiadczen otrzymanych z powodu odbywania przez czlonka gospodarstwa domowego
sluzby wojskO\1\fejlub zastepczej,
4) srodków
za rozlake,
5) swiadczeh wyplacanych zalogom plywajacym,
6) swiadczen z pomocy spolecznej (stale, gwarantowane),
7) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych
wedlug zasad okreslonych w przepisach o podatku rolnym.
8) alimentów, stypendiów, emerytur i rent zagrE1nicznych,
9) dywident i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwlaszcza z najmu lub dzierzawy,
praw autorskiCh lub wykonywania wolnych zawodów Oi8Z
OSWiadcSlJIl.te z08taleta(aIIl) poinrormoWaD1(&)
. pnetwarsaniu danych osobo1f'Ychprsez wycbtal.....
U~u
Miasta )la\borka
...............................
, Il takze celem
o mozliwosci
przeka.&ania
innym podmiotom
".
,.
,
"
,...
Zapoznalem(am) sie z prawem Vlgladu do swoich danych, ich poprawiania oraz sprzeciwu (lub nie) wobeC
ich przetwarzania. podstawa prawna art. 24 UstawY
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 199'1
(Dz.U. 97, 133.833).
data
podpis ..........................