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Karta zgłoszeniowa na obóz w Kiczycach w terminie od 05 do 11 Lipca 2015.r. 1. Imię i nazwisko .............................................................................................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia ................................................................... Pesel: ............................................................................. 3. Adres zamieszkania ............................................................................................................................................................... 4.Imię Ojca. …........................................................................................................................................................... telefon Ojca................................................................................................................................ e-mail Ojca................................................................................................................................. 5.Imię Matki ............................................................................................................................................................... telefon Matki............................................................................................................................. e-mail Matki.............................................................................................................................. 6. Medyczne dolegliwości objawy występujące u dziecka ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... 7. Jakie leki dziecko zażywa?............................................................................................................... 8. Uwagi (np. problemy zdrowotne, sposób żywienia, alergie (również na leki).. ……………………………………………………………………………………................................ ................................................................................................................................................................ ...................................………................................................................................................................. ……………………………………………………………………………............................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... 9. Jakie sczepienia przechodziło dziecko w ostatnich dwóch latach?..................................................................................................................................................... .............................................................. 10. Czy w ostatnim roku dziecko brało surowicę przeciw tęzcowi? ................................................... 11. Data wysłania przedpłaty. ............................................................................................................... …..............................., dnia,.................................... /miejscowość/ …................................................. /podpis rodzica / opiekuna/