karta do głosowania - Ostrów Wielkopolski

KARTA DO GŁOSOWANIA
Dane głosującego:
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Dane kontaktowe: (wystarczy podać jedną z form kontaktu)
Adres e-mail:
Numer telefonu:
Adres do korespondencji:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych na karcie do głosowania przez Gminę Miasto Ostrów
Wielkopolski, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) w celu
weryfikacji uprawnień do udziału w głosowaniu w ramach Ostrowskiego Budżetu Obywatelskiego na 2017 rok.
Przyjmuję do wiadomości, że:
• administratorem danych osobowych jest Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski, al. Powstańców Wielkopolskich 18; 63-400 Ostrów
Wielkopolski,
• dane osobowe będą przetwarzane przez administratora danych wyłącznie w celach związanych z weryfikacją uprawnień do udziału
w głosowaniu w ramach Ostrowskiego Budżetu Obywatelskiego na 2017 rok,
• podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do weryfikacji uprawnień do udziału w głosowaniu w ramach
Ostrowskiego Budżetu Obywatelskiego na 2017 rok,
• przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych (danych osobowych dziecka lub podopiecznego) oraz ich
poprawiania.
Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z Zasadami Ostrowskiego Budżetu Obywatelskiego. Oświadczam, że jestem
mieszkańcem/mieszkanką miasta Ostrowa Wielkopolskiego i najpóźniej w dniu 31 grudnia 2016 r. ukończę 13. rok życia.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i aktualne oraz, że jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie
nieprawdziwych oświadczeń.
Data:
Podpis:
* W przypadku, gdy głosującym jest osoba poniżej 18. roku życia dodatkowo wymagany jest podpis rodzica lub opiekuna prawnego.
Imię rodzica lub opiekuna prawnego: *
Nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego: *
Data: *
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego:*
1
Jak głosować na zadania w Ostrowskim Budżecie Obywatelskim na 2017 rok?
Prawo do głosowania mają wszyscy mieszkańcy miasta Ostrowa Wielkopolskiego,
którzy najpóźniej w dniu 31 grudnia 2016 r. ukończą 13. rok życia.
Każdemu uprawnionemu mieszkańcowi miasta przysługuje prawo do wypełnienia jednej
karty do głosowania na której wskazuje od jednego do trzech zadań którego/których realizację
popiera. Każdy mieszkaniec miasta może w głosowaniu wskazać maksymalnie 2 zadania
tzw. duże, których wartość jednostkowa nie przekracza 250 000 zł brutto oraz 1 zadanie
tzw. małe, którego wartość jednostkowa nie przekracza 25 000 zł brutto. Głos oddawany
jest poprzez wpisanie przez mieszkańca numeru zadania w odpowiednim polu na karcie
do głosowania.
Karta do głosowania będzie nieważna jeżeli na karcie do głosowania nie został wskazany
numer żadnego zadanie lub na karcie do głosowania zostały wskazane więcej niż dwa numery
zadań tzw. dużych, których wartość jednostkowa nie przekracza 250 000 zł brutto lub więcej
niż jeden numer zadania tzw. małego, którego wartość jednostkowa nie przekracza 25 000 zł
brutto.
Karta będzie nieważna także w przypadku braku podania wymaganych danych
oraz w przypadku braku złożenia wymaganych podpisów pod zawartymi w karcie
oświadczeniami.
Zadania tzw. duże,
których wartość jednostkowa nie przekracza 250 000 zł brutto
Wybieram zadanie numer:
Zadania tzw. małe,
których wartość jednostkowa nie przekracza 25 000 zł brutto
Wybieram zadanie numer:
Dziękujemy za udział w głosowaniu!
Karta do głosowania stanowi Załącznik nr 3 do Zasad Ostrowskiego Budżetu Obywatelskiego
określonych Zarządzeniem Prezydenta Miasta Ostrowa Wielkopolskiego
Nr 1245/VII/2016 z dnia 24 sierpnia 2016 r.
2