oświadczenie - zmiana adresu

Łódź dn. ................................
........................................................................................................
(imię, nazwisko, nr kontaktowy)
OŚWIADCZENIE
Uprzejmie proszę o zmianę mojego aktualnego adresu na adres podany poniŜej:
adres zameldowania:
kod pocztowy, miejscowość
dzielnica
ulica
nr domu
nr lokalu
dzielnica
ulica
nr domu
nr lokalu
dzielnica
ulica
nr domu
nr lokalu
adres zamieszkania:
kod pocztowy, miejscowość
adres do korespondencji:
kod pocztowy, miejscowość
.........................................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)