Streszczenie rozprawy mgr Ł. Wojciechowski

Warszawski Uniwersytet Medyczny
Katedra i Klinika Neurologii
mgr Łukasz Jakub Wojciechowski
Radomski Szpital Specjalistyczny, Oddział Rehabilitacji
WPŁYW FIZJOTERAPII PREWENCYJNEJ W POSTACI TRENINGU
SENSOMOTORYCZNEGO Z ZASTOSOWANIEM PLATFORM
STABILOMETRYCZNYCH NA STAN FUNKCJONALNY ORAZ JAKOŚĆ ŻYCIA
CHORYCH NA STWARDNIENIE ROZSIANE
Praca doktorska
Promotor: dr hab. n med. Beata Zakrzewska – Pniewska
Promotor pomocniczy: dr hab. n med. Maciej Krawczyk
Recenzenci : Prof. dr hab. n. med. Jolanta Kujawa
Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik - Psujek
Warszawa 2016
Streszczenie
Wpływ fizjoterapii prewencyjnej w postaci treningu sensomotorycznego z zastosowaniem
platform stabilometrycznych na stan funkcjonalny oraz jakość życia chorych na stwardnienie
rozsiane
Stwardnienie rozsiane (SR) (sclerosis multiplex – SM ) jest schorzeniem układu
nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, będącym najczęstszą przyczyną niesprawności
wśród młodych ludzi. Rehabilitacja chorych na stwardnienie rozsiane jest procesem złożonym
i kompleksowym. Poglądy na wpływ aktywności fizycznej na przebieg SM zmieniały się na
przestrzeni wieków. Jednakże już pierwsze badania dotyczące znaczenia wysiłku fizycznego
w postępowaniu w stwardnieniu rozsianym dowiodły, że przynosi on pacjentom wiele
korzyści. Wykazano, że ćwiczenia fizyczne podnoszą poziom sprawności ruchowej
pacjentów, poprawiają jakość ich życia, a także łagodzą objawy depresji oraz wrażenie
ogólnego wyczerpania. W późniejszych badaniach udowodniono, że umiarkowanie
intensywny trening, podczas którego nie dochodzi do nadmiernego zmęczenia fizycznego,
wpływa pozytywnie na różne elementy aktywności fizycznej, w tym również na koordynację
ruchową. Podstawą nowoczesnej fizjoterapii jest podejście funkcjonalne, polegające na
utrzymaniu lub poprawieniu sprawności ruchowej oraz kondycji psychicznej z nią związanej.
Wpływając na sprawność pacjenta i jego codzienne funkcjonowanie wywiera ona także
wpływ na jakość życia określaną jako globalne poczucie danej osoby dotyczące satysfakcji
z życia. Fizjoterapia w stwardnieniu rozsianym stanowi istotny element postępowania
objawowego. Mechanizm oddziaływania fizjoterapii polega na wyzwalaniu zjawisk
kompensacji w obrębie układu nerwowego. Kompleksowa rehabilitacja w SM powinna być
prowadzona w sposób ciągły, może odbywać się w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych
oraz środowisku domowym chorego.
Celem pracy jest:

Porównanie
wpływu
fizjoterapii
w
postaci
treningu
sensomotorycznego
z
zastosowaniem platform stabilometrycznych oraz standardowych metod fizjoterapii na
stan funkcjonalny oraz jakość życia chorych na stwardnienie rozsiane

Ocena przydatności obu metod jako form fizjoterapii leczniczej i prewencyjnej
w rehabilitacji chorych na SM.
Zaburzenia równowagi i koordynacji, często występujące w SM wpływają negatywnie na
codzienną aktywność fizyczną pacjentów. Odkrycie plastyczności mózgu i zastosowanie
nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych (opartych na tym zjawisku)
stanowią podstawę do opracowania nowoczesnych metod rehabilitacji w terapii pacjentów ze
stwardnieniem rozsianym. Trening na platformach stabilometrycznych jest metodą
rehabilitacji polegającą na interaktywnych ćwiczeniach w czasie realnym, kontrolowanych
przez ruch pacjenta. Ta forma treningu prowadzi do poprawy w zakresie zaburzeń chodu oraz
równowagi w SM.
Badanie przeprowadzono u pacjentów z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego wg
kryteriów Mc Donalda. Do grupy badanej włączono 4 chorych z postacią PP (ang. primary
progressive), 4 chorych z postacią SP (ang. secondary progressive) i 17 z postacią RR (ang.
relapsing remitting). Do grupy kontrolnej odpowiednio: 1 chorego, 2 i 23 chorych. Badanie
polegało na porównaniu dwóch sposobów fizjoterapii: porównywano rehabilitację opartą na
treningu sensomotorycznym, która wykorzystuje platformy stabilometryczne (grupa badana,
A) z rehabilitacją standardową (grupa kontrolna, B). Grupę badaną (A) stanowili chorzy,
którzy w wyniku randomizacji wylosowali program fizjoterapii zawierający przede
wszystkim elementy treningu sensomotorycznego przy użyciu platform stabilometrycznych.
Grupę kontrolną (B) stanowili chorzy, którzy w wyniku randomizacji wylosowali terapię
opartą na standardowym sposobie usprawniania. Pacjenci sami losowali przynależność do
danej grupy.
W wyniku przeprowadzonej kwalifikacji do badania i po przeprowadzeniu treningów
uzyskano i poddano analizie wyniki w 23 osobowej grupie badanej i 17 osobowej grupie
kontrolnej. U żadnego z badanych nie wystąpił w czasie trwania 28 – dniowego programu
rzut choroby. Heterogenność grup pod względem postaci choroby była powodem
pozostawienia do ostatecznej analizy jedynie chorych z postacią RR - odpowiednio: 17 i 23
w grupie kontrolnej i badanej. W całej grupie z SM średni stopień niepełnosprawności
wyrażony w skali EDSS wynosił 3,0 (zakres: 1,5 – 4,5), średni wiek wynosił 50,4 lata
(zakres: 23 – 68 lata), przeciętny czas trwania choroby wynosił 10 lat (zakres: 1 – 40).
Oceniano sprawność kończyn dolnych za pomocą jednego z testów baterii MSFC,
Testu Chodu 25 Stóp. Analizowanym parametrem był przy tym czas wykonania tego testu
przez pacjenta wyrażony w sekundach. Stwierdzono, że wśród chorych z niskim EDSS (≤2,5)
korzyści z ćwiczeń jakie odnoszą pacjenci są zależne od początkowej sprawności, natomiast
wśród chorych z wyższym EDSS ( powyżej 2,5) korzyści wynikają zarówno z początkowej
sprawności, jak i w sposób niezależny od niej z faktu zastosowania treningu na platformach
stabilometrycznych. Wśród pacjentów z niewielką niesprawnością (EDSS≤2,5) korzyści ze
stosowania treningu sensomotorycznego na platformach stabilometrycznych były nieznaczne
jakkolwiek zauważalne, co wyrażał niski iloraz zagrożeń (HR = 1,97), zwłaszcza na tle ciągle
mającego silny wpływ wyjściowego stanu pacjenta. Natomiast wśród pacjentów z EDSS
powyżej 2,5 wpływ treningu sensomotorycznego był jeszcze większy niż ten jaki
obserwowano dla całej grupy pacjentów: szansa na wcześniejsze zakończenie testu T25FWT
po zastosowaniu tego rodzaju treningu wzrastała bowiem ponad 4 - krotnie (HR = 4,36),
niezależnie od negatywnego, istotnego wpływu wyjściowych wartości EDSS i wieku.
Kolejnym analizowanym zagadnieniem była ocena sprawności kończyn górnych za pomocą
testu 9HPT. W obu grupach – bez względu na stosowany rodzaj treningu – zaobserwowano
istotne skracanie się czasu wykonywania testu 9HPT, przy czym grupy A i B nie różniły się
znamiennie między sobą przed i po treningu. W obu grupach pacjentów (A i B)
zaobserwowano również po fizjoterapii znamienną poprawę w zakresie spastyczności
ocenianej za pomocą zmodyfikowanej skali Ashworth, przy czym obie grupy w jednakowym
stopniu odniosły korzyść ze stosowanych programów fizjoterapii. Kolejnym celem
realizowanym
w
dysertacji
była
analiza
wpływu
obu
ocenianych
interwencji
fizjoterapeutycznych na jakość życia. Wykazano, że zarówno trening sensomotoryczny jak i
ćwiczenia ogólnousprawniające w zdecydowany sposób poprawiały jakość życia pacjentów,
ocenianą w kwestionariuszu MSIS-29. W prezentowanym projekcie oceniano wpływ dwóch
programów fizjoterapii na zmęczenie. Oceniano stopień zmęczenia w skali FSS w obu
grupach, przed i po treningu. Zaobserwowano zarówno w grupie poddanej treningowi na
platformach stabilometrycznych jak i w grupie korzystającej ze standardowego usprawniania
ruchowego istotną statystycznie poprawę w skali FSS (zmniejszenie zmęczenia). Pacjenci
poddawani w naszym projekcie dwóm rodzajom treningu prezentowali objawy depresji wg
wyników uzyskanych w BDI ale u żadnego z nich nie stwierdzano ciężkiej depresji. Objawy
depresji miały od niewielkiego do umiarkowanego natężenia i uległy istotnemu zmniejszeniu
pod wpływem obu treningów.
Uzyskane wyniki pozwalają wnioskować, że fizjoterapia w postaci treningu
sensomotorycznego z zastosowaniem platform stabilometrycznych wpływa korzystniej na
sprawność chodu, przy istnieniu jego zaburzeń, u chorych na stwardnienie rozsiane niż
standardowe
metody rehabilitacji.
Poprawa
w
zakresie
chodu
wskutek
treningu
sensomotorycznego może być ilościowo analizowana za pomocą Testu Chodu 25 Stóp
(T25FWT). Przydatnym parametrem jest przy tym ocena możliwości wczesnego ukończenia
tego testu (w ciągu pierwszych 5 sekund). Zarówno trening sensomotoryczny jak
i standardowa rehabilitacja powodowały u chorych na SM istotne statystycznie zmniejszenie
spastyczności (w skali Ashworth), poprawę jakości życia (ocenianej w kwestionariuszu
MSIS-29), redukcję zmęczenia (w skali FSS) oraz zmniejszenie objawów depresji
(ocenianych w BDI). Zarówno trening przy użyciu platform stabilometrycznych jak i trening
z zastosowaniem standardowych metod rehabilitacji wpływają korzystnie na stan
funkcjonalny oraz na jakość życia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.
Summary
Proprioceptive training programme with stabilometric platforms as a form of preventive
physiotherapy and its effects on functional state and quality of life in multiple sclerosis
patients.
Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune disease of the nervous system, which is the
most common cause of disability among young adults. The rehabilitation of patients with MS
is a complex process. The opinions as regards the effect of physical activity on the course of
MS have changed over the centuries. However, some studies on the importance of physical
activity in the treatment of MS proved that it is beneficial to the patients. It has been shown
that physical exercises improve the patients’ motor activity as well as their quality of life.
They relieve the symptoms of depression and diminished fatigue. In the other studies it has
been proved that a moderate intensity training affects positively various elements of physical
activity including the movement coordination. The basis of modern physiotherapy is the
functional approach relying mainly on the training, the aim of which is to improve the
patients’ motor activity and their mood that is connected with it. Improving the patient’s
motor ability and his/her everyday functioning has a positive impact on the MS patient’s
quality of life defined as the global satisfaction from life. Physiotherapy in multiple sclerosis
is an essential element of preventive treatment. The mechanism of modern physiotherapy
depends on stimulation the compensation mechanism within the nervous system. The
comprehensive rehabilitation in MS should be conducted in a continuous way and it can take
place in hospital, outpatient clinic as well as in the patients’ home environment.
The aims of this disertation are:

to evaluate the effect of proprioceptive training programme using stabilometric
platforms and standard physiotherapeutic methods on the MS patients’ functional state
and their quality of life

to assess the usefulness of both methods as forms of therapeutic and preventive
physiotherapy in the rehabilitation of MS patients.
Poor balance and the lack of coordination, often found in MS, influence negatively the
patients’ daily activities. The discovery of the brain plasticity and the introduction of modern
diagnostic and therapeutic methods (based on this phenomenon) created a basis for the
development of the new rehabilitation methods in the therapy of MS patients. Stabilometric
platforms are such a form of rehabilitation that includes interactive training exercises with
real-time monitoring of the patients’ movement.
This form of training leads to the
improvement of impaired balance and coordination control in MS.
The study was carried out on the patients with diagnosed MS according to McDonald’s
criteria. Four patients with primary progressive form of MS, 4 patients with secondary
progressive form of MS and 17 patients with relapsing remitting form of MS were included in
the study group. The control group included: 1 patient with PP MS, 2 patients with SP MS
and 23 patients with RR MS. In the project two different ways of physiotherapy were
compared: the rehabilitation based on sensomotoric training using stabilometric platforms (the
study group - A) and the standard rehabilitation (control group - B). The group A included the
patients randomized to a programme of physiotherapy which included, elements of
sensomotoric training based on stabilometric platforms. The group B included the patients
randomized to the standard physiotherapy.
None of the patients suffered any MS attack during a 28- day rehabilitation programme.
Heterogeneity of the groups as regards the form of the disease was the reason why only the
patients with RR form of MS were left for the analysis, i.e. respectively: 17 and 23 in the
study and the control groups. In the whole MS group the mean EDSS was 3.0 (range:1.5-4.5),
the mean age – 50.4 yrs (range: 23-68), the mean disease duration – 10 yrs (range: 1-40).
The function of lower limbs was assessed by of one of the MSFC battery tests ( T25
FWT). The analysed parameter was the test time expressed in seconds. It has been shown that
in the patients with a lower EDSS (<2,5) the benefit obtained from exercises depends on their
initial EDSS whereas in the case of the patients with a higher EDSS (above 2,5) the benefit
depends on their initial EDSS and also on the proprioceptive training using the stabilometric
platforms.
Thus, among the patients in a relatively good condition (EDSS ≤ 2,5) the training effects
were slight but noticeable. This is expressed by a low quotient of high risk (HR = 1,97),
especially if the patient’s preliminary condition is considered. In case of the patients with
EDSS ≥ 2,5 the effect of the training was even stronger than in the whole group. The chance
to finish T25 FWT earlier, after this type of training increased 4 times (HR = 4,36),
independently of negative influence of the initial EDSS and patient’s age.
Another issue analysed in the dissertation has been the assessment of upper limbs function
changes – after both types of physiotherapeutic interventions - using 9HPT test. In both
groups – regardless of the type of training - a significant improvement of time of the
completion of 9HPT test was observed. However, there was no significant difference between
group A and B before and after the training. In both, A and B groups of the patients a
significant improvement after the physiotherapy as regards spasticity (according to the
modified Ashworth scale) – was observed. Both groups benefitted from the programmes of
physiotherapy in the same degree.
The other aim of the dissertation was the analysis of the influence of both
physiotherapeutic interventions on the quality of life. It has been shown that both, the
sensomotoric training and standard rehabilitation aimed at the improvement of the patients’
general condition improving significantly the patients’ quality of life evaluated using MSIS29 questionnaire. In our project the impact of the two programmes of physiotherapy on the
fatigue was also analysed. The presence and the intensity of fatigue was assessed using FSS
scale in both groups (A and B) before and after the training. The significant improvement has
been observed in both groups on the FSS.
Some of the patients who were undergoing two types of training had symptoms of
depression in accordance the results obtained in BDI. However, none of them suffered from a
severe depression. The symptoms of depression, from slight to moderate intensity, decreased
considerably in both groups after the training.
Clinical physiotherapy in the form of sensomotoric training using stabilometric platforms
improves impaired walking and gait coordination of the MS patients much better than the
standard rehabilitation. This improvement maybe quantitatively analysed using 25FWT test.
The chance of finishing the test earlier (within first 5 seconds) may be considered also as an
useful marker for rehabilitation efficacy. Both, the training on stabilimetric platforms and the
training using standard rehabilitation reduce significantly the spasticity (according to the
Ashworth scale), improve the quality of life ( assessed with MSIS -29 ) and decrease of the
depression symptoms (assessed in BDI). According to our results both the training using the
stabilometric platforms and the training using the standard methods of rehabilitation improve
significantly the functional state and the quality of life of the patients with MS.