OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany/a
Transkrypt
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany/a
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI (Podstawa prawna: art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku o przewozie towarów niebezpiecznych Dz. U. z 2011 r., Nr 227, poz. 1367, ze zm.) Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko lub pełna nazwa podmiotu) zamieszkały/a (adres zamieszkania lub siedziba i adres) numer identyfikacji podatkowej (NIP) – jeżeli dotyczy o ś w i a d c z a m, że nie byłem/am prawomocnie skazany/a za umyślne przestępstwo karne skarbowe, przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych lub przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów. „Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” (klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań – art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku o przewozie towarów niebezpiecznych Dz. U. z 2011 r., Nr 227, poz. 1367, ze zm.) …………………………………………….. (miejscowość, data) ………………………………... (czytelny podpis)