ZAŁĄCZNIK NR 5 ZGODA NA WYJŚCIE ZE ŚWIETLICY NA

ZAŁĄCZNIK NR 5 ZGODA NA WYJŚCIE ZE ŚWIETLICY NA ZAJĘCIA DODATKOWE
Oświadczenie
Oświadczam, że mój (moja) syn (córka) ……………………………………………………… (imię i nazwisko) uczeń
(uczennica) klasy ……………
będzie uczestniczył (a) w zajęciach:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rodzaj zajęć: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Dzień tygodnia ………………………………………………………………………………………………………………………..
Godzina odbywania zajęć ……………………………………………………………………………………………………..
Numer sali…………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby prowadzącej zajęcia dodatkowe……………………………………………………………
Numer telefonu osoby prowadzącej zajęcia dodatkowe………………………………………………………….
Imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko ze świetlicy na zajęcia dodatkowe………………………..
……………………………………………….
Odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w czasie trwania zajęć oraz po ich zakończeniu ponosi
nauczyciel prowadzący zajęcia.
(czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów)…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………