(nr_6_OŚWIADCZENIE dziecko)

……………………………
Nazwisko i imię
……………………………
komórka organizacyjna
OŚWIADCZENIE
I. Oświadczam, że jestem: rodzicem (opiekunem) dziecka/ci do lat 4 i wyrażam zgodę na:
− delegowanie mnie poza stałe miejsce pracy
TAK
NIE
/art. 178 § 2 kp/
data ważności oświadczenia ……………………………….
data ukończenia przez dziecko/ci 4 lat
II. Oświadczam, że sprawuję pieczę nad osobami wymagającymi stałej opieki/opiekuję się
dzieckiem/ćmi do lat 8 * i wyrażam zgodę na:
TAK
NIE
− pracę w godzinach nadliczbowych
− pracę w porze nocnej (w wyjątkowych przypadkach)
TAK
NIE
TAK
NIE
− pracę w niedziele/święta
/art. 178 § 2 kp w związku z art. 42 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach
samorządowych Dz..U. Nr 223 poz. 1458/
data ważności oświadczenia ……………………………….
data ukończenia przez dziecko/ci 8 lat
III. Oświadczam, że:
− wychowuję dziecko/ci w wieku do 14 lat i zamierzam korzystać ze zwolnienia od pracy
na 2 dni z zachowaniem prawa do wynagrodzenia
TAK
NIE
/art. 188 kp/
data ważności oświadczenia ……………………………….
data ukończenia przez dziecko/ci 14 lat
IV.
Oświadczam, że:
znane mi są przepisy kodeksu pracy dot. uprawnień pracowników związanych
z rodzicielstwem, a w szczególności przepisy art. 1821 §1, art. 186 §1 i 2, art. 1861-1865, art.
1867, art. 1868.
…………………………………………………..
data i podpis pracownika
* - niepotrzebne skreślić
UWAGA:
− pkt II nie dotyczy pracowników będących osobami niepełnosprawnymi, chyba że
uzyskały zgodę lekarza przeprowadzającego badania profilaktyczne pracowników lub
lekarza sprawującego nad nimi opiekę;
− pkt II nie dotyczy pracownic w ciąży ;