Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat w zakresie

Nr sprawy: OZ.262.4.2012
Załącznik nr 5 do SIWZ
………………………………………………..
………………………………………………………
(pieczątka Wykonawcy)
(miejscowość, data)
Wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich trzech lat
w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia
Lp.
Przedmiot zamówienia
Całkowita wartość zamówienia
(brutto w PLN)
1
2
3
Czas realizacji zamówienia
Data
Data
rozpoczęcia
zakończenia
4
5
Zamawiający
6
Do niniejszego wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy zostały wykonane należycie.
…………………………………………………
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)