Osoba wykonująca czynności agencyjne

OSOBA FIZYCZNA WYKONUJĄCA CZYNNOŚCI AGENCYJNE - WPIS / AKTUALIZACJA1)
1.
2.
3.
4.
Agent oświadcza, iŜ będzie wykonywać czynności agencyjna za pomocą niŜej wymienionej osoby fizycznej.
Osoba fizyczna, która będzie wykonywała czynności agencyjne oświadcza iŜ:
a. Posiada pełną zdolność do wykonywania czynności prawnych.
b. WyraŜa zgodę na przetwarzanie podanych poniŜej danych dla potrzeb InterRisk S.A. Vienna Insurance
Group
Wykaz dokumentów i danych przy składaniu wniosku o wpis do rejestru KNF osoby fizycznej:
a. Informacje o osobie wydane z Krajowego Rejestru Karnego lub zaświadczenie o niekaralności wydane
przez organ innego państwa właściwy do wydania zaświadczenia o niekaralności nie później niŜ 3
miesiące przed dniem złoŜenia wniosku, świadczącego o niekaralności za przestępstwa określone w art.
9 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.
b. Kopia świadectwa dojrzałości lub świadectwa ukończenia szkoły dającej wykształcenie średnie lub
dyplomu ukończenia szkoły wyŜszej.
c. Oryginał lub kopia zaświadczenie o ukończeniu szkolenia przeprowadzonego przez zakład ubezpieczeń
d. Oryginał lub kopia zaświadczenie o zdaniu egzaminu, poprzedzonego szkoleniem przeprowadzonym
przez zakład ubezpieczeń.
e. Kserokopia zezwolenia PUNU/ KNF na wykonywanie czynności agenta wydane przed 1 stycznia 2004 r
(jeŜeli posiada).
Dane dotyczące osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne.
Dane dotyczące osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne
Nazwisko
Nazwisko II człon
Imię
Imię drugie
Ulica
Nr
Miasto
Kod
Obywatelstwo
PESEL
Nr dokumentu
toŜsamości1)
Rodzaj
dokumentu
toŜsamości 2)
Nr zezwolenia PUNU/ KNF na
wykonywanie czynności agenta
wydane przed 1 stycznia 2004 r
Wykształcenie
Nr lokalu
Poczta
NIP
Dowód osobisty
Paszport
Prawo Jazdy
WyŜsze magisterskie
WyŜsze zawodowe
Średnie
INNE
Podstawowe zawodowe
Data wydania przez Agenta pełnomocnictwa osobie fizycznej
w przypadku aktualizacji danych osoby wykonującej czynności agencyjne naleŜy wprowadzić wyłącznie dane które uległy zmianie oraz dołączyć dokumenty
określone w pkt.3 potwierdzające zmianę
2) W przypadku osoby fizycznej posiadającej wyłącznie obywatelstwo POLSKIE, dokumentem potwierdzającym toŜsamość jest DOWÓD OSOBISTY. W pozostałych
przypadkach naleŜy dokonać wyboru przynaleŜnych do danego słownika pozycji występujących na liście dopuszczalnych wartości.
1)
Osoba wykonująca czynności agencyjne
AGENT
.............................................
.............................................
(data, podpis i pieczęć)
(data, podpis)