Wzór karty rejestracyjnej poszukującego pracy

Numer poszukującego pracy w rejestrze
w powiatowym urzędzie pracy
1
KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY
2
Nr ewid. PESEL
(poszukujący pracy wypełnia dane zamieszczone na jasnym tle)
A DANE OSOBOWE
3
Data i miejsce urodzenia
dzień
m-c
-
2a Nr NIP
rok
-
2b Nr ROR1)
-
4
5
Imiona rodziców
Nazwisko
Ojca - ......................................................
Nazw. rodowe
Matki - ....................................................
.................................................................. imiona
6 Data
dzień m – c
rok
rejestracji:
6a Obywatelstwo 7 Płeć
...........................
Rejestrowany po raz ...................
8 Stan cywilny
9 Liczba dzieci
1. MęŜczyzna
1. śonaty, męŜatka
2. Kobieta
2. Wolny/wolna
10 Adres zameldowania na pobyt stały
na utrzymaniu
Kod pocztowy
Kod terytorialny gminy
Miejscowość (poczta)
—
po: 1-pracach interw.; 2-rob.publ.;
Ulica – wieś
nr domu
nr mieszk.
3-szkoleniu; 4-staŜu; 5-inne
11 Dokument toŜsamości
rodzaj
Seria
numer
12 Adres do korespondencji
dokumentu
Kod poczt.
Nr tel. .............................................
Miejscowość (poczta)
-
............................................................................................
Ulica – wieś
Nr domu, nr mieszkania
......................................................................................
..................................................
14 Poziom wykształcenia
15 Nazwy ukończonych szkół (uczelni) - miejscowości
1. .......................................................
1. ....................................................................................................................
.......................................................
....................................................................................................................
16
.......................................................
....................................................................................................................
2. .......................................................
2. ....................................................................................................................
.......................................................
....................................................................................................................
19 Znajomość języków obcych
(stopień znajomości: 1 - słaby
2 - biegły)
20
Zatrudnienia w latach
kod
stopień
Ogółem:
języka
znajomości
w tym:
13 Specjalne uprawnienia zawodowe
1. ..............................................................................................
Daty ukończenia
3. ..............................................................................................
17 Zawód wyuczony ...............................................
szkół – uczelni
dzień
m-c
.............................................................................
rok
1
2. ..............................................................................................
.............................................................................
18 Zawód wykonywany ..........................................
.............................................................................
2
.............................................................................
21 Jestem niepełnosprawnym(ą) - posiadam
orzeczenie o niepełnosprawności
23 Nazwa ostatniego pracodawcy
TAK/NIE2)
..........................................................................................................
22 Rodzaj niepełnosprawności
..........................................................................................................
..........................................................................................................
1. ..........................................................
1 – na stanowiskach kierowniczych
..................................................................
2. ..........................................................
2 – w warunkach szczególnych lub
Stopień .................................... Termin waŜności Nr REGON
3. ..........................................................
w szczególnym charakterze
24 Adres ostatniego pracodawcy:
25
miejscowość: ..............................................................................
Kod poczt.
-
Ulica – wieś ..................................................................... Nr ...................
1)
2)
3)
orzeczenia .............................................................
Okres zatrudnienia u ostatniego pracodawcy
Sekcja
3)
Podst. rodzaj działalności wg PKD .................
26 Ostatnio zajmowane stanowisko
27 Ustanie ostatniego zatrudnienia nastąpiło:
od .................................. do ..................................
...............................................................
- na mocy porozumienia stron
w wymiarze czasu pracy:
...............................................................
- za wypowiedzeniem pracownika
...............................................................
- bez wypowiedzenia z winy pracownika
...............................................................
- z przyczyn dotyczących zakładu pracy
................................................................................
ROR - nr rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego lub numer rachunku bankowego.
Niepotrzebne skreślić.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 z późn. zm.).
Klasa
B OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE PRZYSZŁEJ PRACY
28 W jakim zawodzie chciałby (chciałaby)
29 W jakim zawodzie chciałby
Pan (i) pracować
(chciałaby) Pan (i) szkolić się
1. .................................................................................
1. ...................................................................
........................................
.........................
2. .................................................................................
2. ..................................................................
.........................................
.........................
30 Na jakie warunki gotów (a) jest Pan (i) zgodzić się:
a) najniŜsze miesięczne wynagrodzenie ....................... zł
b) ile czasu gotów jest Pan (i) dojeŜdŜać do pracy
c) w ilu zmianowym systemie pracy ..................
d) na kaŜdą pracę TAK - NIE2)
w jedną stronę ............................................ godz.
....................................
data
...................................................
podpis poszukującego pracy
C STAWIENNICTWO W URZĘDZIE PRACY I PROPOZYCJE PRZEDŁOśONE POSZUKUJĄCEMU PRACY
Wyznaczona
data
stawienia się
Data
stawienia się
PrzedłoŜone propozycje
(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)
Przyczyna odmowy
Podpis
poszukującego Uwagi i podpis pracownika powiatowego urzędu pracy
pracy
D. ADNOTACJE URZĘDU PRACY
31
Z dniem ................................................ kartę wyłączono z rejestru z powodu: .............................................................
...........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................
Data i podpis pracownika powiatowego urzędu pracy