Medycyna Pracy - Ministerstwo Zdrowia

MEDYCYNA PRACY
dr n. med. Ewa Wągrowska-Koski
1. Specjalizacja z medycyny pracy obok kardiologii i onkologii została uznana za
specjalizację deficytową. W dniu 29 lipca 2008 r., zatwierdzony został Projekt Systemowy w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL) zgłoszony przez Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego „Kształcenie w ramach procesu specjalizacji lekarzy
deficytowych specjalności tj. onkologów, kardiologów, lekarzy medycyny pracy". Projekt
finansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) i budżetu państwa
(15%) i będzie realizowany do 30 czerwca 2015 r. Celem projektu jest wsparcie części
teoretycznej kształcenia specjalizacyjnego lekarzy w w/w dziedzinach co powinno przełożyć
się na wzrost liczby specjalistów, a tym samym na zwiększenie dostępności do świadczeń
zdrowotnych. Wskaźnikiem rezultatu, zawartym w POKOL powinno być zwiększenie liczby
lekarzy specjalistów medycyny pracy/100 tys. mieszkańców do poziomu 5,86 (obecnie
wskaźnik wynosi 4,24).
W poprzednich latach, szczególnie w okresie 2000-2005 miał miejsce spadek liczby lekarzy
specjalizujących się w medycynie pracy. Taka sytuacja utrzymywała się również w latach
2006 -2008, kiedy to miejsca szkoleniowe przyznane na postępowania kwalifikacyjne nie
zostały
wykorzystane
nawet
w
połowie.
Dopiero
od
ostatniego
postępowania
kwalifikacyjnego jakie miało miejsce pod koniec 2008r. jako korzystne zjawisko należy
odnotować wzrost zainteresowania lekarzy uzyskiwaniem specjalizacji z medycyny pracy,
szczególnie w grupie lekarzy posiadających specjalizację I st. lub tytuł specjalisty z chorób
wewnętrznych, co wynika z krótszego okresu szkolenia specjalizacyjnego i wsparcia
finansowego procesu kształcenia.
Rzeczywista ocena sytuacji w zakresie zapewnienia świadczeń, do których realizacji jest
właściwa służba medycyny pracy jest trudna co wynika z faktu, iż świadczenia te realizują nie
tylko specjaliści z medycyny pracy ale (na podstawie przepisów prawa z 1996r.) również
lekarze
którzy
uzyskali
uprawnienia
do
przeprowadzania
badań
profilaktycznych
pracowników z tytułu 6-letniego zatrudnienia w charakterze rejonowego lekarza
przemysłowego, lekarze posiadający specjalizację z medycyny rodzinnej i ogólnej. Od 1996r.
jedynie specjalizacja z medycyny pracy upoważnia do uzyskania uprawnień, stąd tak ważne
jest kształcenie nowych specjalistów w tej dziedzinie.
Z w/w względów nie jest możliwe przedstawienie (w liczbach) potrzeb w zakresie
specjalności z medycyny pracy w poszczególnych województwach w latach 2009-20015 i
porównanie ich sytuacją jaka miała miejsce w ubiegłych latach, ponieważ w niektórych
województwach niedostatek specjalistów z medycyny pracy jest rekompensowany udziałem
lekarzy o innych w/w kwalifikacjach.
Ze sprawozdań konsultantów wojewódzkich wynika, że dobra sytuacja kadrowa ma miejsce w
województwach: Dolnośląskim, Śląskim, Kujawsko-Pomorskim, Mazowieckim, Łódzkim,
Wielkopolskim, Lubuskim, Świętokrzyskim. Jednakże nawet w tych województwach
większość
lekarzy
praktykuje
w
miastach
wojewódzkich,
(lub
byłych
miastach
wojewódzkich), natomiast znaczne niedobory kadrowe występują poza dużymi ośrodkami
gdzie zadania służby medycyny pracy realizują lekarze, którzy często w odległej przeszłości
uzyskali I st. specjalizacji z medycyny pracy. Najgorsza sytuacja ma miejsce w woj.
Opolskim, Podlaskim i Warmińsko-Mazurskim. Dostępne dane o liczbie lekarzy medycyny
pracy w Polsce są rozbieżne: Przyczyną takiej sytuacji może być obowiązujące w poprzednich
latach różne nazewnictwo specjalizacji. Początkowo w okresie dwustopniowej specjalizacji
lekarzami medycyny pracy określano lekarzy posiadających I°specjalizacji, a posiadających
II0 specjalizacji - lekarzami specjalistami medycyny przemysłowej. W późniejszych latach,
ale jeszcze w okresie dwustopniowych specjalizacji lekarzy z 1° specjalizacji nazywano
lekarzami medycyny pracy, a lekarzami specjalistami tych, którzy posiadali 11° specjalizacji z
medycyny pracy. Po zmianie systemu specjalizacji na jednostopniowy lekarze uzyskują tytuł
specjalisty z medycyny pracy. Wg informacji przekazanych przez Centrum Medyczne
Kształcenia Podyplomowego obecnie w kraju jest 1797 lekarzy specjalistów w zakresie
medycyny pracy.
Z danych Centralnego Rejestru Lekarzy (prowadzony przez NIL) wynika, że liczba lekarzy
specjalistów w dziedzinie medycyny pracy wykonujących zawód wynosi 1607 osób.
Należy podkreślić niekorzystny rozkład wiekowy lekarzy medycyny pracy, w większości
województw ponad 50 % stanowią lekarze powyżej 50 roku życia. W tej sytuacji w
najbliższych latach można spodziewać się pogorszenia dostępności do świadczeń i realizacji
zadań do jakich została powołana służba medycyny pracy.
Tabela : Struktura wieku lekarzy realizujących zadania smp. na podstawie danych
przekazanych przez konsultantów wojewódzkich.
L.p
Województwo
Średnia wieku
1
Dolnośląskie
brak danych
2
Kuj.-Pomorskie
15% lekarze w wieku do 40 r.ż 25% lekarze w
wieku 51-60 r.ż. 35% lekarze >60 r.ż.
3
Lubelskie
66 lat
4
Lubuskie
brak danych
5
Łódzkie
58 lat
6
Małopolskie
44%> lekarze >60 r.ż.
7
Mazowieckie
56 lat
8
Opolskie
57
9
Podkarpackie
10
Podlaskie
11
Pomorskie
57 lat, specjalistów I i II stopnia
55 lat pozostałych lekarzy realizujących
zadania smp.
21,% lekarze do 50 r.ż.
42,% lekarze w wieku 51-65 r.ż.
37,% lekarze w wieku >60 r.ż
55 (w jednym z powiatów 64)
12
Śląskie
13
Świętokrzyskie
14
Warm.-Mazurskie
15
Wielkopolskie
16
Zach.-Pomorskie
57 lat, specjalistów I stopnia 56 lat
specjalistów II stopnia 42 lata
lekarzy specjalizujących się
4,5,% lekarze do 40 r.ż.
63,5,% lekarze w wieku 40-60 r.ż.
32,% lekarze w wieku >60 r.ż
57 lat
Przeważająca liczba lekarzy w wieku
okołoemerytalnym
58 lat
2. Szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny pracy realizowane jest w 25
jednostkach organizacyjnych, które dysponują łącznie 357 miejscami szkoleniowymi (w tym
22 wojewódzkie jednostki służby medycyny pracy, jedna jednostka organizacyjna uczelni
medycznej, prowadząca działalność w dziedzinie medycyny pracy i 2 jednostki badawczorozwojowe w dziedzinie medycyny pracy. Ponadto w kilku województwach na listę
prowadzoną przez Ministra Zdrowia wpisane są jednostki, w których prowadzone są staże
kierunkowe. Nadzór nad szkoleniem specjalizacyjnym w dziedzinie medycyny pracy realizuję
w ramach zadań konsultanta krajowego, pełnionej funkcji Prezesa Polskiego Towarzystwa
Medycyny Pracy oraz uczestnictwa w kontroli realizacji zadań przez jednostki wojewódzkie
zlecanych okresowo przez Ministerstwo Zdrowia Instytutowi Medycyny Pracy w Łodzi a
przede wszystkim przewodniczenia od kilku lat Państwowej Komisji Egzaminacyjnej. Z
moich obserwacji wynika, że poziom kształcenia uległ wyraźnej poprawie od czasu zmian w
programie specjalizacji, zasad szkolenia i wprowadzenia obowiązku uzyskiwania wpisu na
listę Ministra Zdrowia jednostek prowadzących szkolenie specjalizacyjne. Liczba miejsc
szkoleniowych jest wystarczająca ale problemem jest koncentracja jednostek szkolących w
ośrodkach wojewódzkich, szczególnie brak poza miastami wojewódzkimi jednostek, w
których można by odbyć staże kierunkowe ale taka sytuacja wynika ze specyfiki specjalizacji.
Ponadto nawet te jednostki, które spełniają kryteria nie są zainteresowane uzyskaniem
akredytacji, tłumacząc swoje stanowisko wzrostem obowiązków przy braku korzyści
finansowych a zatem „ nieopłacalnością" podejmowania się takich zadań. Prowadzenie stażu
kierunkowego czy też pełnienie funkcji kierownika specjalizacji jest zadaniem trudnym i
odpowiedzialnym, wymagającym znacznego nakładu czasu. Niestety jest to działalność
wykonywana społecznie, bez żadnej gratyfikacji finansowej, stąd też obserwuję spadek
zainteresowania prowadzeniem nie tylko staży kierunkowych ale również podejmowaniem
pełnienia funkcji kierownika specjalizacji. Z raportów konsultantów wojewódzkich wynika, że
pozytywnie oceniają jakość szkolenia specjalizacyjnego w nadzorowanych jednostkach.
Równie wysoka jest opinia szkolących się lekarzy na temat jakości kursów specjalizacyjnych
prowadzonych w obu Instytutach Medycyny Pracy (w Łodzi i Sosnowcu).
Informacje o liczbie lekarzy aktualnie specjalizujących się w poszczególnych województwach
i wolnych miejscach szkoleniowych przedstawiam w tabeli.
Tabela
Struktura szkolenia specjalizacyjnego
Dolnośląskie
KujawskoPomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
2
3
25
23
Liczba
lekarzy
specjalizujących się
19
13
1
2
2
8
11
61
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
1
2
1
1
1
1
2
Świętokrzyskie
WarmińskoMazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Razem
Województwo
Liczba
Liczba
jednostek miejsc
Liczba
wolnych
miejsc
6
10
Liczba miejsc
zgłoszonych
na ostatnie
postępowanie
6
4
Liczba
niewykorzystanych
miejsc
0
2
7
6
27
1
5
34
1
3
14
18
72
6
12
4
9
40
16
35
3
7
4
8
28
2
37
3
5
0
1
12
2
37
1
5
0
1
12
2
1
18
6
3
5
15
1
4
1
0
brak
danych
2
0
1
2
30
14
14
11
16
3
10
1
4
0
25
357
206
151
102
0
2
brak
danych
0
20
0
2
-
Powyższe dane wskazują na wzrost zainteresowania specjalizacją z medycyny pracy i
poprawę sytuacji w porównaniu z ubiegłym rokiem, kiedy to w obu postępowaniach
kwalifikacyjnych pozostawało niewykorzystanych około 50% uruchomionych miejsc
szkoleniowych.
Jest to efekt realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki - działań zachęcających do
podejmowania specjalizacji z medycyny pracy, szerokiej kampanii reklamowej i
dofinansowania kursów specjalizacyjnych.
W celu zwiększenia zainteresowania specjalizacją z medycyny pracy i uczynienia
jej bardziej atrakcyjną dla lekarzy, w bieżącym roku dokonano istotnych zmian w
programie specjalizacji. W programie uwzględniono zarówno ostatnie zmiany
legislacyjne dotyczące ochrony zdrowia pracujących w Polsce jak i wytycznych
dotyczących programów szkoleniowych opracowanych przez Europejską Sieć
Towarzystw Lekarzy Medycyny Pracy- ENSOP (European Network of Societes of
Occupational Physicans) i Europejskie Stowarzyszenie Szkół Medycyny Pracy EASOM (European Association of Schools of Occupational Medicine). Program
został między innymi poszerzony o cztery dodatkowe kursy, które dają lekarzowi
uprawnienia, jakie poprzednio mógł uzyskać w drodze dodatkowych, komercyjnych
szkoleń dopiero po zakończeniu specjalizacji. W celu zwiększenia samodzielności
lekarza medycyny pracy, a tym samym większej odpowiedzialności i podniesienia
prestiżu (co nie jest bez znaczenia przy niewielkim zainteresowaniu specjalizacją),
ograniczenia rosnących kosztów opieki (finansowanej przez pracodawców) program
specjalizacji zmieniono pod takim kątem aby lekarz specjalista medycyny pracy
korzystał z konsultacji innych specjalistów rzeczywiście w sytuacjach trudnych i
wątpliwych. Takie rozwiązanie przyniesie korzyść pracodawcom i pracownikom nie
tylko w postaci ograniczenia wzrostu kosztów związanych z finansowaniem opieki
ale także z racji skrócenia czasu jaki jest potrzebny pracownikowi na poddanie się
badaniu.
3. Podstawowym problemem i przyczyną niewielkiego zainteresowania lekarzy
specjalizacją z medycyny pracy jest brak przedmiotu - medycyna pracy w programie szkolenia
przeddyplomowego. Obecnie tylko w pojedynczych uczelniach medycznych (w Łodzi,
Krakowie i Wrocławiu) w programie studiów na Wydziale Lekarskim uwzględnione są ( w
ograniczonym zakresie) zagadnienia z zakresu medycyny pracy. Dotychczasowe próby
poszerzenia programu studiów o tę dziedzinę wiedzy nie powiodły się. Ponadto istotną
przyczyną jest pozbawienie możliwości prowadzenia działalności leczniczej i zawierania
kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia przez lekarzy specjalistów z medycyny pracynaprawienie tego problemu wymaga zmian legislacyjnych. Za niekorzystne uważam
rozwiązania przyjęte w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (poprzednio ustawa z dn. 23.01. 2003r. o
powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia pozbawiające służbę
medycyny pracy możliwości partycypacji w świadczeniach medycznych finansowanych z tych
źródeł. Jak wynika z art. 27 ustawy świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania
chorobom i wczesnego wykrywania chorób obejmują między innymi profilaktyczne badania
lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, ze szczególnym uwzględnieniem chorób
układu krążenia oraz chorób nowotworowych. Jednakże w myśl przepisów ustawy (art. 5 pkt.
27) do udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych maja
prawo jedynie „lekarze ubezpieczenia zdrowotnego - tj. lekarz, lekarz dentysta będący
świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, albo lekarz, lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub
6
wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej". Lekarze medycyny pracy nie należą do tej grupy
świadczeniodawców, ponieważ realizowanie przez nich świadczenia są finansowane z innych
źródeł (pracodawca, samorząd województwa).
Podobnie zapis art. 48 (rozdział 4 Programy zdrowotne) wyłącza służbę medycyny pracy z
możliwości uczestnictwa w programach zdrowotnych finansowanych przez Fundusz. Istota
problemu polega na tym, że ustawa o służbie medycyny pracy wskazuje źródła finansowania
poszczególnych rodzajów świadczeń lub działalności właściwych medycynie pracy (art. 2123), natomiast ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (podobnie jak poprzednia ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ) ujmuje
to zagadnienie instytucjonalnie. Daje to powód do takiej interpretacji przepisu, w wyniku
której jednostki organizacyjne służby medycyny pracy ruguje się spośród potencjalnych
wykonawców świadczeń zdrowotnych przysługujących osobom ubezpieczonym, nawet w
sytuacjach, gdy są one tylko częścią zakładu opieki zdrowotnej.
Zasadne wydaje się wprowadzenie w w/w ustawie zmiany, która dałaby jednostkom
organizacyjnym służby medycyny pracy możliwość wykonywania świadczeń zdrowotnych w
ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, oczywiście w przypadkach
„świadczeń, których finansowania nie określają inne przepisy", a więc również przepisy
ustawy o służbie medycyny. Nie zmieniłoby to intencji ustawodawcy - wykluczenie sytuacji
umożliwiających wielokrotne finansowanie świadczeń zdrowotnych.
Ponadto zasadność zmian w tym zakresie wiąże się również z projektem i Pani Minister Ewy
Kopacz wykonywania w ramach badań profilaktycznych badań ukierunkowanych na wczesne
wykrywanie niektórych nowotworów. Polska negatywnie wyróżnia się małą skutecznością
programów populacyjnych badań przesiewowych o potwierdzonej naukowo skuteczności, np.
nowotworów szyjki macicy u kobiet, piersi, czy nowotworów złośliwych jelita grubego.
Rozpoznanie nowotworu we wczesnym okresie rozwoju, jeszcze przed pojawieniem się
objawów jest istotnym elementem profilaktyki wtórnej.
Biorąc pod uwagę niską zgłaszalność na badania przesiewowe organizowane w ramach
Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (Populacyjny Program
profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy i raka piersi) proponuję włączenie
służby medycyny pracy do działań profilaktycznych: Udział smp w tych działaniach powinien
polegać na:
-
propagowaniu działań prewencyjnych i edukacji w zakresie wiedzy i zapobiegania
nowotworom
7
-
umożliwieniu lekarzom sprawującym opiekę profilaktyczną kierowania pracowników
na badania mające na celu wczesne wykrywanie nowotworów (cytologia,
mmmografia i inne) finansowane ze środków publicznych (Narodowy Programu
Zwalczania Chorób Nowotworowych, NFZ, Ministerstwo Zdrowia).
Tego rodzaju działania mogłyby być realizowane w ramach badań profilaktycznych. W
polskim systemie
badaniami profilaktycznymi są objęci wszyscy kandydaci do pracy i
pracownicy. Zgodnie z art. 229 § 4. Pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez
aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na
określonym stanowisku.
Uważam że problem profilaktyki chorób nowotworowych powinien znaleźć się w polu
zainteresowań opieki zdrowotnej nad pracującymi, ale wymaga to zmian w polityce zdrowia
pracujących, jej bazie legislacyjnej oraz sposobach i źródłach jej finansowania (m.in.
otwarcia, dotąd ustawowo zastrzeżonego, finansowania przynajmniej części tej opieki ze
środków NFZ). W corocznych sprawozdaniach składanych Ministrowi Zdrowia wielokrotnie
zwracałam uwagę na potrzebę takich zmian, które moim zdaniem (ze względu na
obligatoryjność badań profilaktycznych w Polsce) przyczyniłyby się do poprawy
wykorzystania środków finansowych przeznaczonych na ten cel, a w dalszej perspektywie
poprawy wykrywalności nowotworów we wczesnych stadiach umożliwiających skuteczne
leczenie.