warunki uczestnictwa w arft winter camp 2016

WARUNKI UCZESTNICTWA W ARFT WINTER CAMP 2016
1. Uczestnik CAMPu zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu i ośrodka
przestrzegać ich oraz stosować się do poleceń kadry szkoleniowej i wychowawców.
2. Uczestnik CAMP-u zobowiązany jest zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie,
ubrania, rzeczy osobiste) oraz zawodnicy ARFT w sprzęt sportowy obowiązujący w Akademii
( dresy, koszulki, spodenki, getry, piłkę ).
KARTA KWALIFIKACYJNA ARFT WINTER CAMP 2016
_______________________________________________________________________
I. INFORMACJA O OBOZIE :
1. Rodzaj imprezy – obóz rekreacyjno - sportowy.
2. Termin imprezy : 30.01 – 06.02.2016r .
3. Adres ośrodka: Hotel TOP ROYAL STAR, Lloret De Mar , Hiszpania
3. Uczestnik zobowiązany jest posiadać w trakcie CAMP-u aktualną legitymację szkolną .
4. Uczestnik( jego rodzice, opiekunowie) ponoszą pełną odpowiedzialność za szkody
wyrządzone przez niego podczas pobytu na CAMP-ie i z tego tytułu przejmują pełną
odpowiedzialność cywilno-prawną.
5. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, rzeczy wartościowe oraz
rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu w ośrodku oraz w środkach
transportu.
6. Podczas obozu obowiązuje całkowity bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i
używania tytoniu, alkoholu, narkotyków oraz środków odurzających.
4. Organizator : ACADEMY Real Football Team Sp. z o.o.
ul. Sulejkowska 60A/805, 04-157 Warszawa
________________________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ :
1. Imię i nazwisko dziecka
..................................................................................................................................................
2. Data urodzenia
..................................................................................................................................................
3.PESEL …………………………………………………………………………………………………………
7. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu CAMP-u, uczestnik może zostać usunięty
i wydalony z placówki na koszt rodziców lub opiekunów.
4. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość)
8. Organizator nie zwraca wpłaconego zadatku w przypadku rezygnacji z udziału w CAMP-ie.
..................................................................................................................................................
9. Organizator nie zwraca wpłaconych środków w przypadku, gdy uczestnik CAMP-u będzie
musiał opuścił obóz przed jego końcem z przyczyn niezależnych od organizatora lub z
powodu naruszenia zasad regulaminu.
..................................................................................................................................................
10. Powyższe warunki stanowią część umowy zawartej z ACADEMY Real Football Team Sp.
z o.o. jako organizatorem.
6. Nazwa i adres szkoły
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki na obozie.
Potwierdzam zapoznanie się ze wszelkimi informacjami zawartymi w karcie, szczegółowymi
informacjami o imprezie i z treścią „Warunków Uczestnictwa”, które przyjmuję do wiadomości
i je akceptuję.
5. Telefon .........................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Rodzice (Opiekunowie):
imię i nazwisko
adres zamieszkania i telefon
..................................................
…..………………………………..
Ojciec …………………………………………………. …........…………………………………………
podpis rodziców (opiekunów)
podpis uczestnika
Matka ………………………………………………….. ...……………………………….......................
Brak podpisów, niewypełnienie lub niedostarczenie karty kwalifikacyjnej może spowodować niedopuszczenie
dziecka do zajęć, a nawet odesłanie z obozu na koszt rodziców (opiekunów) z przyczyn niezawinionych przez
Organizatora.
Opiekun prawny………………………………..……… ……..……………………………………….….
________________________________________________________________
III. ORZECZENIE LEKARSKIE
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Zalecenia dla wychowawcy:
................................................................................................................................................
3. Zalecenia dla opieki medycznej:
................................................................................................................................................
4. Informacja o szczepieniach lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień.
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ..........., błonica ............, dur ............,ospa……....,
5. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ( np. czy nosi aparat ,okulary , jak znosi jazdę samochodem,
autobusem) :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje w razie zagrożenia życia
dziecka.
Oświadczam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie jego pobytu na obozie.
................................................... ….…....................................................
data
podpis rodziców lub opiekuna
_________________________________________________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
inne .................................................................................................................................
Uczestnik obozu ………………………................................... jest uczniem klasy …...............
............................................. ....................................................
data
podpis
________________________________________________________________________
IV. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1.Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia)
odra ..........ospa……. różyczka .........świnka........szkarlatyna.........padaczka……
Opinia:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
żółtaczka zakaźna ........choroby reumatyczne..........choroby nerek..........astma......
..................................................................................................................................................
inne ........................................................................................................................................
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku: bóle głowy, brzucha, omdlenia,
niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina, inne
......................................... ………...................................................
data
podpis wychowawcy klasy
_________________________________________________________________________
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Dziecko jest uczulone * tak / nie (proszę podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Dziecko zażywa stale leki( proszę podać jakie):
Postanawia się zakwalifikować dziecko do udziału w wypoczynku ARFT WINTER CAMP 2016
.................................................... …...………….…………………..
data podpis
_________________________________________________________________________
VII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA CAMPIE
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
..............................................
data
................................................
podpis kierownika