deklaracja

URZĄD GMINY WEJHEROWO
84-200 WEJHEROWO, UL. OSIEDLE PRZYJAŹNI 6
Referat Oświaty i Spraw Społecznych
tel. 58 677-96-09, fax. 58 677-96-01
[email protected]
DEKLARACJA
PRZYSTĄPIENIA DO SZKÓŁKI/SEKCJI PIŁKARSKIEJ GIMNAZJALISTÓW.
I. DANE PERSONALNE KANDYDATA
 IMIĘ …………………………….…………….
 NAZWISKO …………………………….…………….
 DATA URODZENIA …………………………….…………….
 PESEL …………………………….…………….
 MIEJSCE URODZENIA …………………………….…………….
 ADRES ZAMIESZKANIA …………………………….…………….
 SZKOŁA, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA KANDYDAT ………………….…………….………………………
 DATA WSTĄPIENIA DO SZKÓLKI ………………………………………………
II. DANE PERSONALNE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
 IMIĘ i NAZWISKO…………………………….…………….
 ADRES ZAMIESZKANIA …………………………….…………….………………
 TELEFON KONTAKTOWY …………………………….…………….
 ADRES E- MAIL …………………………….…………….
Ja niżej podpisany/a deklaruję chęć wstąpienia mojego dziecka do Szkółki/Sekcji Piłkarskiej Gimnazjalistów organizowanej
przez Referat Oświaty i Spraw Społecznych przy Urzędzie Gminy Wejherowo
Wyrażam również zgodę na przetwarzanie, podanych wyżej danych osobowych przez Referat Oświaty i Spraw Społecznych który
jest organizatorem szkółki. (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami).
................... ........
..................... ............
( miejscowość, data )
( podpis rodzica / opiekuna prawnego )