Dyrektor w Lublińcu Wniosek o przyznanie pomocy finansowej w

Dyrektor
…..............................................................................................................
(Nazwa Szkoły)
…...............................................................................................................
w Lublińcu
Wniosek
o przyznanie pomocy finansowej w ramach
Rządowego programu pomocy uczniom w 2016r. - „Wyprawka szkolna”
I. DANE WNIOSKODAWCY:
Imię i Nazwisko: ….....................................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: …..............................................................................................................................................................................................................................
Telefon: …............................................................................................
Pokrewieństwo/Funkcja (niepotrzebne skreślić): rodzic / opiekun prawny / rodzic zastępczy / osoba prowadząca
rodzinny dom dziecka / pełnoletni uczeń / nauczyciel / pracownik socjalny / inna osoba.
UWAGA: Nauczyciel, pracownik socjalny, inna osoba może zostać wnioskodawcą za zgodą rodziców ucznia (prawnych
opiekunów, rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka) albo pełnoletniego ucznia.
Wnoszę o przyznanie pomocy finansowej w ramach programu "Wyprawka Szkolna" dla ucznia:
II. DANE OSOBOWE UCZNIA:
Imię i Nazwisko: ….....................................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: …..............................................................................................................................................................................................................................
Data urodzenia …...........................................................................................................................................................................................................................................
Nazwa szkoły …..............................................................................................................................................................................................................................................
Klasa ( od 01.09.2016r.)….......................................................................................................................................................................................................................
Wyżej wymieniony uczeń (niepotrzebne skreślić) posiada / nie posiada orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2015r., poz. 2156 ze zm.)
Świadomy odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, wyłącznie dla potrzeb
programu pomocy uczniom „Wyprawka szkolna” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922).
….........................................................................
….........................................................................................
(Miejscowość, data )
(Podpis Wnioskodawcy)
W załączeniu:
1. Nazwa banku i numer konta bankowego: …......................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego nr….............................................................................................................