(\( K 1 10 \) FORMULARZ ZG+üOSZENIOWY NA

Projekt jest w całości finansowany ze środków Gminy Miasta Gdańska
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA WARSZTATY DLA DZIECI
„DZIAŁAM TWÓRCZO”
UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Dane rodzica / Opiekuna zgłaszającego dziecko do udziału w Projekcie:
Imię i Nazwisko…………………………………………………………………………………………………….……………….
PESEL ………………………………………………………………………..…….………………………...……………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………….……………..
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania) ……..……………………………………………………….……………
Tel………………………………………………… e-mail (czytelnie, drukowanymi literami)……………………………………
Dane dziecka:
Imię i Nazwisko…………………………………………………………………………………………………….………………
Wiek ………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL.................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………….…………….
Przedszkole Nr ................................................ w .............................................................................................................................
Patronat medialny
Partner instytucjonalny
Projekt jest w całości finansowany ze środków Gminy Miasta Gdańska
Lp.
1
3
4
5
Tytuł warsztatów
Był sobie pieniądz – Jak wielki jest milion? (jedno spotkanie)
Był sobie pieniądz – Pełny brzuszek świnki skarbonki, czyli jak
oszczędzać? (jedno spotkanie)
Był sobie pieniądz – Rozbijamy świnkę skarbonkę, czyli jak
rozsądnie wydawać pieniądze? (jedno spotkanie)
Był sobie pieniądz – czy reklama naprawdę działa, czyli jak
sprzedać stare buty? (jedno spotkanie)
Dookoła świata z robotami (cykl 4 spotkań)
Daty
warsztatów
Proszę
zaznaczyć x
wybrany
warsztat
14.10.2012
27.10.2012
10.11.2012
18.11.2012
06.10.2012
13.10.2012
20.10.2012
27.10.2012
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w warsztatach i zobowiązuję się do jego przestrzegania
oraz zaspokojenia zobowiązań wynikających z faktu przystąpienia do Projektu i naruszenia warunków uczestnictwa.
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/a
odpowiedzialności prawnej z tytułu podania danych nieprawdziwych.
…………………………………..
PODPIS RODZICA / OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na bezpłatne używanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka przez Gdańską Fundację
Przedsiębiorczości z siedzibą w Gdańsku (80-386), ul. Lęborska 3B będącej Organizatorem Projektu dla celów
reklamowych, promocyjnych i marketingowych w związku z organizacją i przeprowadzeniem Projektu. Wizerunek może
być wykorzystywany na polach eksploatacji obejmujących: wprowadzanie do obrotu, użyczanie, rozpowszechnianie,
publiczne udostępnianie, zwielokrotnianie dowolną techniką, łączenie z tekstem, zamieszczanie w materiałach, publikacjach,
raportach wydawanych przez Organizatora Projektu lub z jego udziałem.
…………………………………..
PODPIS RODZICA / OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie, w tym umieszczenie na stronie internetowej Projektu oraz
umieszczenie w bazie danych Gdańskiej Fundacji Przedsiębiorczości i Urzędu Miejskiego w Gdańsku danych osobowych
wskazanych w niniejszym formularzu, na potrzeby realizacji Projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych [Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.].
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że administratorem tak zebranych danych jest Urząd Miejski w Gdańsku, 80-803
ul. Nowe Ogrody 8/12. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu zrealizowania Projektu, a także że mam prawo
dostępu do treści danych osobowych wskazanych w niniejszym formularzu, i ich poprawiania.
………………………………..
PODPIS RODZICA / OPIEKUNA
Patronat medialny
Partner instytucjonalny