. . . . . . . . . . . . . . . . u £ n o o r iia clc

U rząd G m in y R y p in
Wp^ n ‘a 2 1. 04. 2016
Nr.
zał.
OŚWIA DCZENIE M A JĄ T K O W E
w ó j t a , z a s tę p c y w ó j t a , se kre ta rza g m iny, s k a rb n ik a gm iny, k i e r o w n ik a je d n o s tk i o rg a n iza c yjn e j gminy,
o s o b y zarządzającej i członka o rg a n u zarządzającego g m i n n ą osobą p ra w n ą
oraz o s o b y w y d a ją c e j decyzje a d m in is tra c y jn e w i m ie n iu w ó j t a ’
..................... d n ia < ^ .tó k -.? M ^ .. r.
(m ie jsco w o ść)
Uwaga:
1. O so b a s k ła d a ją c a o ś w ia d c z e n ie o b o w ią z a n a je s t do z g o d n e g o z p r a w d ą , s ta ra n n e g o i zu p e łn e g o w y p e ł n i e ­
nia ka żd e j z r u b r y k .
2. J e ż e li p o s z c z e g ó ln e r u b r y k i nie z n a jd u ją w k o n k r e tn y m p rz y p a d k u z a s to s o w a n ia , należy w p is a ć „nie d o t y ­
czy".
3. O so b a s k ła d a ją c a o ś w ia d c z e n ie o b o w ią z a n a je s t określić p rz y n a le ż n o ś ć p o s z c z e g ó ln y c h s k ła d n ik ó w m a j ą t ­
k o w y c h , d o c h o d ó w i z o b o w ią z a ń do m a ją tk u o d rę b n e g o i m a ją tk u o b j ę t e g o m a łżeń ską w s p ó ln o ś c ią m a ­
ją t k o w ą .
4. O ś w ia d c z e n ie m a j ą t k o w e d o ty c z y m a ją tk u w kraju i za granicą.
5. O ś w ia d c z e n ie m a j ą t k o w e o b e jm u je r ó w n ie ż w ie r z y te ln o ś c i p ieniężne.
6. W części A o ś w ia d c z e n ia za w 'arte są in fo r m a c je ja w n e , w części B zaś in f o r m a c je n ie ja w n e d otyczą ce a d re ­
su z a m ie s z k a n ia s k ła d a ją c e g o o ś w ia d c z e n ie oraz m iejsca p o ło ż e n ia n ie ru c h o m o ś c i.
CZĘSCA
Ja, niżej p o d p is a n y ( a ) ,
{jm
o
im jp
io n a i nazw isko oraz
nazwisko rod o w e )
u ro d z o n y (a ) . .................... t ó j o p d f f : ..........
W
. . . . . . . . . . . . . . . . u £ n o o r i a clc
'
(m iejsce za tru d n ie n ia , stanow isko lu b fu n kcja)
,00 z a p o z n a n iu się z p rz e p is a m i u s ta w y z dnia 21 sierpnia 1997 r. o o g ra n ic z e n iu p ro w a d z e n ia działalności g o ­
s p o d a rc z e j przez o s o b y p e łn ią ce fu n k c je publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162,
p o z .1 126, z 1999 r. N r 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz
u s ta w y z dnia 8 m a r c a 1990 r. o sa m o rz ą d z ie g m i n n y m (Dz. U. z 2001 r. N r 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23,
poz. 220, Nr 62, poz. 558, N r 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), z g o d n ie z art. 24h tej u s ta w y
o ś w ia d c z a m , że p o s i a d a m w c h o d z ą c e w skład m ałżeńskiej w s p ó ln o ś c i m a ją t k o w e j lub sta n o w ią c e m ó j majątek
odrębny:
Z a s o b y p ie nię żne :
ś r o d k i p ie n ię ż n e z g r o m a d z o n e w w a lu c ie polskiej:
............................................<r
ś r o d k i p ie n ię ż n e z g ro m a d z o n e w w a lu c ie obcej:
p a p ie r y w a r t o ś c io w e : ..v\Ur.
na kwotę:
1. D o m o p o w i e r z c h n i :
m 2, o w a r t o ś c i:
2. M ie s z k a n ie o p o w i e r z c h n i . ^ j f e u m 2, o w a r to ś c i:
3. G o s p o d a r s t w o r o ln e :
.....t y t u ł p r a w n y M .
.....t y t u ł p
r
a
w
n
y
:
.TT...
,
rodzaj g o s p o d a rs tw a :
...................................................................... p o w i e r z c h n i a :
o w a r t o ś c i:
...............
...........................................................................................................................................................
ro d z a j z a b u d o w y : .
ty tu ł p ra w n y:
.
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................... T " V ...........................
Z t e g o t y t u ł u o s ią g n ą ł e m ( ę ła m ) w ro k u u b i e g ł y m p rz y c h ó d i d o c h ó d w w y s o k o ś c i:
..............
4. In n e n i e r u c h o m o ś c i ;
pow ierzchnia:
o w a r t o ś c i:i.
............................................................................................................................................
rw£
t y t u ł p r a w n" y7: . M
III.
Posiad an a u d z ia ły w s p ó łk a c h h a n d l o w y c h - n a le ż y p o d a ć liczbę i e m i t e n t a u d z i a ł ó w :
u d z ia ły te s t a n o w i ą p a k i e t w ię k s z y niż 10% u d z i a ł ó w w sp ó łc e : ..9JA5?.
Z te g o t y t u ł u o s i ą g n ą ł e m ( ę ł a m ) w ro ku u b i e g ł y m d o c h ó d w w y s o k o ś c i:
IV.
P o s ^ d a m , akcje w s p ó ł k a c h h a n d l o w y c h - n a le ż y p o d a ć liczbę i e m ite n ta a kcji:
<
m
.
1
akcje te stan o w ią pakiet większy niż 10% akcji w spótce:
................................................................................................................
Z te g o t y t u ł u o s i ą g n ą ł e m ( ę ł a m ) w ro k u u b i e g ł y m d o c h ó d w w y s o k o ś c i:
.
..................................................
..............................................
V.
N a b y ł e m ( a m ) ( n a b y ł m ó j m a łż o n e k , z w y ł ą c z e n i e m m i e n i a p rz y n a le ż n e g o d o j e g o m a ją t k u o d r ę b n e g o ) od S k a r ­
b u P a ń s tw a , in n e j p a ń s t w o w e j o s o b y p r a w n e j, j e d n o s t e k s a m o rz ą d u t e r y t o r i a l n e g o , ich z w ią z k ó w lu b od k o ­
m u n a l n e j o s o b y p r a w n e j n a s tę p u ją c e m ia n ie , k tó re p o d le g a ł o zb y c iu w d r o d z e p r z e ta r g u — należy p o d a ć o p is
m ie n ia i d a tę n a b y c ia , o d k o g o :
P r o w a d z ę d z ia ła ln o ś ć g o s p o d a r c z ą 2 (na le ży p o d a ć fo r m ę p r a w n ą , p rz e d m .o l d zia łalno ści):1^
—
o s o b iś c ie HIUL.
.
.
—
w s p ó ln ie z in n y m i o s o b a m i
A
ljt ^
O o
...............................
Z te g o t y t u ł u o s ią g n ą ł e m ( ę ła m ) w roku u b i e g ł y m p rz y c h ó d i d o c h ó d w w ys o k o ś c i:
Zarządzam
d z ia ła ln o ś c ią g o s p o d a r c z ą lu b je s te m p rz e d s ta w ic ie le m , p e ł n o m o c n ik i e m tak.ej d ziałalność
in a le z y p o d a ć f o r m ę p r a w n ą i p r z e d m i o t d z ia ła ln o ś c i): M U t
—
o s o b is c ie .(W .
—
w s p ó ln ie z in n y m i o s o b a m i
rZ .e go ty t u ł u o s ią g n ą f e m (ę ł a m ; w roku u b i e g ł y m d o c h o c w w y s o k o ś c i
W s p ó łk a c h h a n d l o w y c h (na zw a , s ie d z ib a sp ółki): (JUL
—
je s te m c z ło n k ie m zarządu (od kiedy):
T
HI
V.
—
je s t e m c z ło n k ie m ra d y n a d z o rc z e j (od kied y) .O U jL
—
je s te m c z ło n k ie m k o m is ji r e w iz y jn e j (od kiedy)
N_
Z te g o ty t u ł u c s i ą g n ą ł e m ( ę f a m ) w roku u b i e g ł y m d o c h o d w w y s o k o ś c i: OUlL
je s t e m c z ło n k ie m zarządu (od kiedy):
je s t e m c z ło n k ie m ra d y n a d z o r c z e j3 (od kiedy):
je s t e m c z ło n k ie m k o m is ji r e w iz y jn e j (od kied y)
/)V Jc
te g o ty t u łu o s ią g n ą ł e m ( ę ła m ) w ro ku u b i e g ł y m d o c h o d w w y s o k o ś c i
r
r(U £
1
3. W f u n d a c ja c h p r o w a d z ą c y c h d z ia ła ln o ś ć g o s p o d a rc z ą :
........................... ..............................................
—
je s t e m c z ło n k ie m zarzą du (od kiedy):
.
—
je s te m c z ło n k ie m r a d y n a d z o rc z e j (od kiedy): .(YU jL..v
—
je s te m c z ło n k ie m k o m is ji re w iz y jn e j (od kiedy):
"C
Z t e g o t y t u ł u o s ią g n ą ł e m ( ę ła m ) w roku u b i e g ł y m d o c h o d w w y s o k o ś c i
V III
inn e d o c h o d y o s ią g a n e z t y t u ł u z a tru d n ie n ia lu b in n e j d zia łalno ści z a ro b k o w e j lub zajęć, z p o d a n ie m kwot
j z y s k i w a n y c h z k a ż d e g o t y t u ł u : ....._________________________________ “ 7
.
.
i
^
kHl..&£©uCcl.........ĄS.ś?..fó...... !i..fiim P
............... l
m
v
S « ta d n ik i m ie n ia r u c h o m e g o o w a r r o ś c i^ p o w y ż e j 10 000 złotych (w p rz y p a d k u p o ja z d ó w m e c h a n ic z n y c h należ
c o d a ć m a rk ę , m o d e l i rok p
r o
d
u
k
c
j i ) : ....................................................................
ZoDow-iązania p ie n ię ż n e o w a r t o ś c i p o w y ż e j 10 000 z ło ty c h , w ty m zacią gnięte k r e d y ty i pozyczki oraz w aru n k :
na ja k ic h z o s ta ły u d z ie lo n e ( w o b e c kocjo, ,w zw iązku z ja k im zdarzen iem w jakiej w y s o k o ś c i):
AOfcDŁ -
Powyższe oświadczenie składam św iadom y(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie­
p raw dy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbawienia wolności.
(m iejscow ość, data)
Ipoapis)
1 N ie w ła ś c iw e s k re ś lić .
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar­
stwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.