KOSZTY POGRZEBOWE

...................................., dnia ..........................
.................................................
(imię i nazwisko)
.................................................
(adres)
................................................
Oświadczam, iż w związku z wypadkiem z dnia...................................., w którym
zginął/zginęła*.............................................................................................
poniosłem/poniosłam*:
− koszty powiadomienia telefonicznego rodziny o pogrzebie w
wysokości .............................
− koszty związane z pogrzebem:
- Msza św ............................
- kościelny ...........................
- organista ...........................
- grabarz ..............................
- kwiaty na grób zakupione w kwiaciarni .......................................... o
wartości .....................
- znicze zakupione w ................................................................... o
wartości .....................
− koszty ubioru zmarłego, w tym:
- garnitur, koszula, krawat, bielizna, buty* w wysokości ........................................
zakupione w ...........................................................................................................
- sukienka, koszula, spódnica, żakiet, bielizna, buty*- w wysokości ......................
zakupione w............................................................................................................
− koszty trumny o wartości ..................... zakupionej w.............................................
− koszty ubioru na okres żałoby, w tym:
- garnitur, koszula, krawat, bielizna, buty*- w wysokości .......................................
zakupionej w ..........................................................................................................
- sukienka, koszula, spódnica, żakiet, bielizna, buty*- w wysokości .......................
zakupionej w ..................................................................................
− koszty zakładu pogrzebowego .......................................................... w
wysokości ....................................
− koszty pomnika wykonanego przez ............................................................... w
wysokości ..........................
− koszty związane z opłatami na cmentarzu ............................................................
− koszty konsolacji w wysokości ...........zł/osobę , w której brało udział ......................osób
− Msze żałobne w 1-, 3-, 6-, 12- miesiącu po pogrzebie po ..............złłącznie...................
− koszty zniczy zakupowanych w 12 m-cy po
pogrzebie ......................................................
− koszty kwiatów, wieńców zakupowanych w 12 m-cy po
pogrzebie ...................................
podpis
*niepotrzebne skreślić