Nazwa i siedziba Wykonawcy: WYKAZ DOSTAW1 w zakresie

Załącznik nr 4 – wykaz dostaw
DO POSTĘPOWANIA PRZETARGOWEGO
NA DOSTAWĘ SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO I OPROGRAMOWANIA
PN 1/2010
Nazwa i siedziba Wykonawcy:
.........................................................................
.........................................................................
…………………………………………………………………………………………………
REGON: ………………………………….
NIP: ……………………………………………
WYKAZ DOSTAW1
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia
Lp.
Opis wykonanych dostaw
Wartość
wykonanych
dostaw
1
2
3
................................. dn. .................... r..
Data
wykonania
zamówienia
Odbiorca
dostawy
4
5
............................................................
czytelny podpis lub pieczęć imienna i podpis osoby
umocowanej do dokonywania czynności
w imieniu Wykonawcy
.....................................................
pieczątka firmy
1
Do wykazu należy dołączyć dokument potwierdzający należyte wykonanie zamówienia