R e g u l a m i n organizowania i przeprowadzani kwalifikacyjnych

Transkrypt

R e g u l a m i n organizowania i przeprowadzani kwalifikacyjnych
Regulamin
organizowania i przeprowadzani kwalifikacyjnych kursów zawodowych
w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 3
im. Króla Jana III Sobieskiego
w Stalowej Woli
w roku szkolnym 2014/2015
Podstawa prawna
1. Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572).
2. Ustawa Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm).
3. Ustawa
z
dnia
19 sierpnia
2011
r.
o
zmianie
ustawy o
systemie
oświaty
oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011 r. Nr 205, poz. 1206).
4. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej w sprawie podstawy programowej kształcenia
zawodach (Dz. U. z 2012 r., poz. 184).
5. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa
zawodowego (Dz. U. z 2012 r., poz. 7).
6. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 186).
7. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 kwietnia 2007r. w sprawie warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy oraz przeprowadzania sprawdzianów i egzaminów w szkołach publicznych (Dz. U. z 2004 r. poz. 256,
poz.2572, z późn. zm.).
8. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 lipca 2012r. w sprawie przypadków,
w jakich do publicznej lub niepublicznej szkoły dla dorosłych można przyjąć osobę, która
ukończyła 16 albo 15 lat oraz przypadków, w jakich osoba, która ukończyła gimnazjum, może spełniać obowiązek nauki przez uczęszczanie na kwalifikacyjny kurs zawodowy (Dz. U. z
2012 r. poz. 857).
9. Rozporządzenie
zmieniające
Ministra
Edukacji
rozporządzenie
w
Narodowej
sprawie
pozaszkolnych (Dz. U. z 2012 r. poz.1152).
1
z
dnia
kształcenia
16
października
ustawicznego
w
2012r.
formach
§1
W ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli kwalifikacyjne kursy zawodowe
(KKZ) są prowadzone według programu nauczania uwzględniającego podstawę programową
kształcenia w zawodach.
1. Technik ekonomista 331403
2. Technik żywienia i usług gastronomicznych 343404
3. Kelner 513101
4. Technik obsługi turystycznej 422103
5. Technik handlowiec 522305
6.Ttechnik hotelarstwa 422402
7. Fototechnik 343104
8. Technik architektury krajobrazu 314202
9. Sprzedawca 522301
10. Kucharz 512001
11. Cukiernik 751201
§2
1. KKZ jest prowadzony w zakresie jednej kwalifikacji.
2. KKZ dla danego zawodu na poziomie technikum jest realizowany od pierwszej kwalifikacji.
§3
Na KKZ stosuje się przedmiotowy typ programu nauczania.
§4
1. KKZ w ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli jest prowadzony w
systemie zaocznym.
2. Kształcenie w formie zaocznej odbywa się co najmniej raz na dwa tygodnie
przez dwa dni.
3. Jednostka dydaktyczna trwa 45 minut.
4. Zajęcia praktyczne organizowane są w blokach od 3 godzin do 5 godzin.
§5
2
Minimalna liczba godzin kształcenia na KKZ prowadzonego w formie zaocznej nie może być
mniejsza niż 65% minimalnej liczby godzin kształcenia zawodowego określonej w podstawie
programowej dla danej kwalifikacji.
§6
KKZ są prowadzone dla słuchaczy nieodpłatnie
§7
ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli może organizować KKZ na zamówienie:
a) pracodawcy
b) powiatowego urzędu pracy
§8
1. Liczba słuchaczy uczestniczących w kwalifikacyjnym kursie zawodowym wynosi co
najmniej 20 i nie przekracza 35 osób.
2. Za zgodą organu prowadzącego liczba słuchaczy może być mniejsza niż 20.
§9
Warunki i tryb organizowania praktycznej nauki zawodu na KKZ określają przepisy wydane na
podstawie art. 70 ust. 4 ustawy o systemie oświaty.
§ 10
Rekrutacje na KKZ przeprowadza komisja rekrutacyjna powołana przez dyrektora ZSP Nr 3 im.
Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli .
§ 11
O przyjęcie na KKZ mogą ubiegać się osoby pełnoletnie, które ukończyły co najmniej
gimnazjum lub ośmioletnią szkołę podstawową.
§ 12
1. Wymagane dokumenty do przyjęcia na KKZ:
a) podanie o przyjęcie na KKZ (formularz szkolny)
b) świadectwo ukończenia szkoły
3
c) zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej
nauki zawodu.
2. Terminy rekrutacji.
a) Składanie dokumentów – od 2 czerwca do 22 sierpnia 2014 r. w sekretariacie szkoły
b) Ogłoszenie list przyjętych do szkoły – 26 sierpnia 2014 r. do godz. 12.00
c) Rekrutacja uzupełniająca – od 27 sierpnia do 5 września 2014 r.
3. Odwołania od decyzji Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej
a) Kandydatom przysługuje odwołanie od decyzji komisji rekrutacyjnej do dyrektora szkoły,
w ciągu siedmiu dni od ogłoszenia wyników.
b) Dyrektor rozpatruje odwołanie i podejmuje decyzję ostateczną w ciągu siedmiu dni od daty
zakończenia składania odwołań oraz podaje jej uzasadnienie na piśmie zainteresowanym
kandydatom.
4. W przypadku większej liczby kandydatów niż liczba wolnych miejsc, na drugim etapie
postępowania rekrutacyjnego w przypadku kandydatów pełnoletnich pierwszeństwo mają
kandydaci, którzy nie posiadają żadnych kwalifikacji. Następnie brane są pod uwagę kryteria:
1) wielodzietność rodziny kandydata,
2) niepełnosprawność kandydata,
3) niepełnosprawność dziecka kandydata,
4) niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę,
5) samotne wychowywanie dziecka przez kandydata,
6) kolejność zgłoszenia.
5. Kryteria, o których mowa w ust. 4 ppkt. 1-6 mają jednakową wartość ( 1 pkt.).
§ 13
Organizator
zastrzega
sobie
prawo
do
odwołania
kursu
liczbie słuchaczy.
§ 14
Słuchacz zostaje skreślony z listy słuchaczy KKZ w przypadku:
a) niepodjęcia kursu w terminie miesiąca od rozpoczęcia kursu
b) nieuzupełnienia wymaganych dokumentów
4
przy
niewystarczającej
c) opuszczenia w danym semestrze co najmniej 50% zajęć przewidzianych w szkolnym
planie nauczania
d) nieuzyskania zaliczeń z zajęć wymaganych programem kursu.
§ 15
1. O terminie rozpoczęcia i zakończenia KKZ decyduje Dyrektor
ZSP Nr 3 im. Króla Jana III
Sobieskiego w Stalowej Woli ( może się rozpoczynać lub kończyć nawet w trakcie trwania
semestru )
2. Kurs może być kontynuowany w czasie ferii szkolnych.
3. Powołuje się opiekuna kursu spośród nauczycieli uczących.
§ 16
ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli prowadząc KKZ jest obowiązany
poinformować okręgową komisję egzaminacyjną o rozpoczęciu kształcenia w terminie 14 dni od
daty jego rozpoczęcia.
§ 17
Informacja ta powinna zawierać:
a) oznaczenie podmiotu prowadzącego KKZ
b) nazwę i symbol cyfrowy zawodu oraz nazwę i oznaczenie kwalifikacji, zgodnie z
podstawą programową kształcenia w zawodach
c) termin rozpoczęcia i zakończenia KKZ
d) wykaz słuchaczy KKZ ( zawierający imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia oraz
numer PESEL słuchacza, a w przypadku słuchacza, który nie posiada numeru PESEL –
numer dokumentu potwierdzającego jego tożsamość).
§ 18
Osoba podejmująca kształcenie na KKZ posiadająca:
a) dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe lub inny równorzędny,
b) świadectwo uzyskania tytułu zawodowego, dyplom uzyskania tytułu mistrza lub inny
równorzędny,
c) świadectwo czeladnicze lub dyplom mistrzowski,
d) świadectwo ukończenia szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe,
e) świadectwo ukończenia liceum profilowanego,
f) świadectwo potwierdzające kwalifikację w zawodzie,
5
g) zaświadczenie o ukończeniu KKZ
jest zwalniana, na swój wniosek złożony Dyrektorowi ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego
w Stalowej Woli z zajęć dotyczących treści kształcenia lub efektów kształcenia zrealizowanych
w dotychczasowym procesie kształcenia, o ile sposób organizacji kształcenia na kwalifikacyjnym
kursie zawodowym umożliwia takie zwolnienie.
§ 19
Osoba podejmująca kształcenie na KKZ posiadająca zaświadczenie o ukończeniu kursu
umiejętności zawodowych, jest zwalniana na swój
wniosek złożony Dyrektorowi ZSP Nr 3
im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli z zajęć dotyczących efektów kształcenia
zrealizowanych na tym kursie .
§ 20
1. Każdy przedmiot w zakresie kształcenia teoretycznego kończy się testem pisemnym, a każdy
przedmiot w zakresie kształcenia praktycznego kończy się wykonaniem zadania
praktycznego obejmującym
efekty kształcenia zawarte w programie nauczania
danego
przedmiotu.
2. Zestawy pytań testowych oraz treści zadań do wykonania praktycznego ustalają nauczyciele
uczący, a zatwierdza Dyrektor ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli .
§ 21
1. Zaliczenie przedmiotu uzyskuje słuchacz, który uzyskał co najmniej 50% możliwej do
uzyskania ilości punktów.
2. Kryteria oceniania testów pisemnych oraz wykonania zadań praktycznych ustala nauczyciel
/nauczyciele / uczący danego przedmiotu, a zatwierdza dyrektor ZSP Nr 3 im. Króla Jana III
Sobieskiego w Stalowej Woli .
3. Uczestnik kursu, który w pierwszym terminie nie uzyskał zaliczenia z dwóch przedmiotów,
może poprawiać zaliczenia w terminie dodatkowym.
§ 22
Warunkiem zaliczenia KKZ jest uzyskanie zaliczeń ze wszystkich przedmiotów przewidzianych
programem kursu.
§ 23
6
Wyniki punktowe z zaliczenia poszczególnych przedmiotów nauczania dla poszczególnych
słuchaczy nauczyciele uczący przekazują dyrekcji ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w
Stalowej Woli
w postaci listy imiennej, którą przechowuje się przez okres 2 lat od daty
zakończenia kursu.
§ 24
Osoba, która uzyskała zaliczenie, otrzymuje zaświadczenie o ukończeniu kwalifikacyjnego kursu
zawodowego.
§ 25
Ukończenie KKZ umożliwia przystąpienie do egzaminu potwierdzającego kwalifikację w
zawodzie przeprowadzanego na warunkach i w sposób określony w przepisach wydanych na
podstawie art. 22 ust. 2 pkt 4 ustawy.
§ 26
ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli w zakresie organizowania i
prowadzenia KKZ sporządza, prowadzi i przechowuje następującą dokumentację:
a) program nauczania
b) dziennik zajęć
c) protokół z przeprowadzonego zaliczenia
d) ewidencję wydanych zaświadczeń
§ 27
Kształcenie na KKZ prowadzi się na podstawie programu nauczania, który zawiera:
a) nazwę formy kształcenia
b) czas trwania, liczbę godzin kształcenia
c) sposób jego organizacji
d) wymagania wstępne dla uczestników i słuchaczy ( które w przypadku słuchaczy KKZ i
uczestników kursów umiejętności zawodowych uwzględniają także szczególne
uwarunkowania lub ograniczenia związane z kształceniem w danym zawodzie określone
w przepisach w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego)
e) cele kształcenia i sposoby ich osiągania ( z uwzględnieniem możliwości indywidualizacji
pracy słuchaczy KKZ lub uczestników kształcenia w innych formach pozaszkolnych, w
zależności od ich potrzeb i możliwości
f) plan nauczania określający nazwę zajęć oraz ich wymiar
7
g) treści nauczania w zakresie poszczególnych zajęć
h) opis efektów kształcenia
i) wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych
j) sposób i formę zaliczenia
§ 28
Do dziennika zajęć wpisuje się:
a) imiona i nazwiska słuchaczy
b) dane osobowe ( data i miejsce urodzenia, miejsce zamieszkania)
c) PESEL lub numer dowodu tożsamości
d) liczbę godzin zajęć
e) tematy zajęć
f) wyniki zaliczeń z poszczególnych przedmiotów
§ 29
W dzienniku zajęć odnotowuje się obecność słuchaczy.
§ 30
1. Po zakończeniu kursu powołana przez Dyrektora ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w
Stalowej Woli
komisja podejmuje decyzję o zaliczeniu/niezaliczeniu KKZ przez
poszczególnych słuchaczy oraz sporządza odpowiedni protokół z przeprowadzonego
zaliczenia.
2. W skład komisji wchodzą nauczyciele uczący na danym KKZ.
3. W przypadku dużej ilości nauczycieli uczących dyrektor może ustalić mniejszy liczbowo
skład komisji.
§ 31
Protokół z przeprowadzonego zaliczenia powinien zawierać:
a) pieczęć nagłówkową ZSP Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli
b) miejsce i data sporządzenia
c) tytuł: Protokół z przeprowadzonego zaliczenia kwalifikacyjnego kursu zawodowego (
symbol i nazwa kursu ) wyodrębnionego w zawodzie / zawodach ( nazwy i symbole
cyfrowe zawodu/zawodów )
d) skład komisji ( nazwiska i imiona oraz funkcje w komisji )
e) wykaz imienny słuchaczy, którzy zaliczyli KKZ oraz ich PESEL-e
8
f) podpisy członków komisji
g) wykaz imienny słuchaczy oraz uzyskane ilości punktów z poszczególnych przedmiotów
nauczania ( jako załącznik do protokołu)
§ 32
1. Słuchacz ma prawo do:
1) właściwego zorganizowanego procesu kształcenia, zgodnie z zasadami higieny pracy umysłowej;
2) korzystania z pomieszczeń placówki, wyposażenia, środków dydaktycznych i księgozbioru
biblioteki, a także z materiałów dydaktycznych przygotowanych w formie dostosowanej do
kształcenia z wykorzystaniem metod i technik kształcenia na odległość;
3) efektywnego uczestniczenia w procesie dydaktycznym celem zdobycia rzetelnej wiedzy oraz
rozwijania swoich zainteresowań, zdolności i talentów a także dostępu do oprogramowania, które
umożliwia synchroniczną i asynchroniczną interakcję między słuchaczem a osobą prowadzącą
kształcenie;
4) swobodnego wyrażania swoich myśli i przekonań w szczególności dotyczących funkcjonowania placówki, a także światopoglądowych i religijnych, jeżeli nie narusza to dobra innych osób;
5) poszanowania jego godności osobistej przez wszystkich członków społeczności szkolnej,
6) przedstawiania opiekunowi i innym pracownikom placówki swoich osobistych problemów
oraz problemów grupy celem uzyskania pomocy;
7) zapewnienia opieki wychowawczej i warunków pobytu w placówce zapewniających bezpieczeństwo, ochronę przed wszystkimi formami przemocy fizycznej bądź psychicznej oraz poszanowania jego godności;
8) zapoznania się z zasadami regulującymi funkcjonowanie placówki;
9) sprawiedliwej, obiektywnej i jawnie przeprowadzonej oceny swego stanu wiedzy i umiejętności, zgodnej z wewnątrzszkolnym systemem oceniania;
2. Słuchacz ma obowiązek:
1) systematycznie uczęszczać na zajęcia i punktualnie je rozpoczynać, usprawiedliwiać nieobecność w wyznaczonym przez opiekuna terminie;
2) zachować się w każdej sytuacji w sposób godny, przestrzegając ogólnospołecznych zasad zachowania;
3) okazywać szacunek nauczycielowi oraz innym pracownikom placówki;
4) stosować się do szczegółowych przepisów obowiązujących w placówce;
5) szanować godność, poglądy i przekonania innych;
9
6) dbać o zdrowie swoje i słuchaczy;
7) dbać o czystość osobistą i estetyczny wygląd;
8) troszczyć się o mienie placówki;
9) przestrzegać przepisów bhp i ppoż. obowiązujących w placówce;
10) w przypadku zniszczenia mienia naprawić wyrządzoną szkodę;
11) przestrzegać zakazu używania telefonów komórkowych w trakcie zajęć i egzaminów;
4. W razie naruszenia praw słuchacza istnieje możliwość składania skarg ustnie lub pisemnie do
Dyrektora szkoły.
5. Słuchacza nagradza się za:
1) szczególne osiągnięcia w nauce;
2) wzorową postawę i frekwencję;
3) zaangażowanie twórcze, rozwiązania racjonalizatorskie.
5. Rodzaje nagród:
1) pochwała nauczyciela-opiekuna wobec grupy słuchaczy;
2) pochwała Dyrektora wobec grupy słuchaczy;
3) wyróżnienie w formie dyplomu;
4) wyróżnienie w formie listu gratulacyjnego;
5) nagrody rzeczowe.
6. Kary udzielane są słuchaczom za nieprzestrzeganie postanowień niniejszego Regulaminu, w
szczególności za:
1) opuszczanie bez usprawiedliwienia zajęć;
2) brak poszanowania mienia szkoły,
3) drastyczne naruszenie zasad postępowania odbiegającego od norm przyjętych w społeczeństwie;
4) naganny stosunek do nauczycieli i pracowników placówki oraz innych słuchaczy;
5) szczególne przewinienia dyscyplinarne (przybycie pod wpływem alkoholu lub środków odurzających, kradzieże, wybryki chuligańskie oraz inne czyny powszechnie uznane za naganne).
7. Rodzaje kar:
1) upomnienie ustne opiekuna kursu;
2) upomnienie Dyrektora;
3) nagana na piśmie;
4) skreślenie z listy słuchaczy.
8. Kary udzielane są przez Dyrektora na wniosek opiekuna kursu. Kara nie może naruszać nietykalności i godności osobistej słuchacza.
10
9. Słuchacza skreśla się z listy w przypadku rażącego łamania postanowień Regulaminu, a w
szczególności, gdy:
1) poprzez swoje zachowanie zagraża bezpieczeństwu własnemu i innych osób;
2) stosuje wobec innych przemoc fizyczną lub psychiczną;
3) swoim zachowaniem stanowi zagrożenie dla pozostałych członków społeczności placówki;
4) opuszcza zajęcia bez usprawiedliwienia;
5) nie przystępuje do wyznaczonych egzaminów zaliczeniowych;
6) zagraża innym poprzez czyny nieobyczajne.
10. Skreślenie słuchacza z listy słuchaczy może nastąpić przez Dyrektora szkoły na podstawie
uchwały Rady Pedagogicznej, po pisemnym powiadomieniu słuchacza oraz po zasięgnięciu opinii Samorządu.
8. Słuchacz ma prawo odwołać się od nałożonej kary wymienionej do Dyrektora za pośrednictwem opiekuna kursu w ciągu 7 dni od dnia jej nałożenia.
§ 33
1. Słuchacz przebywający w szkole w czasie zajęć ujętych w planie nauczania pozostaje pod
opieką nauczyciela prowadzącego te zajęcia. Szczegółowe zasady bezpiecznego odbywania zajęć
edukacyjnych zawarte są w regulaminach określających zasady bezpieczeństwa i higieny pracy
warsztatów, pracowni, instrukcjach bezpiecznej obsługi urządzeń technicznych oraz instrukcjach
bezpieczeństwa pożarowego, wydanych na podstawie odrębnych przepisów. W szczególności:
1) plany ewakuacji budynków umieszcza się w widocznych miejscach, w sposób zapewniający
łatwy dostęp;
2) drogi ewakuacyjne oznacza się w sposób wyraźny i trwały;
3) w pomieszczeniach zapewnia się właściwe oświetlenie, wentylację i ogrzewanie;
4) miejsca pracy oraz pomieszczenia, do których jest wzbroniony dostęp osobom nieuprawnionym, są odpowiednio oznakowane i zabezpieczone przed swobodnym do nich dostępem;
5) pomieszczenia szkoły, w szczególności pokój nauczycielski, pracownie i warsztaty wyposażone są w apteczki zaopatrzone w środki niezbędne do udzielenia pierwszej pomocy i instrukcje
udzielania tej pomocy;
6) urządzenia techniczne niesprawne, uszkodzone lub pozostające w naprawie oznacza się w
sposób wyraźny i zabezpiecza przed ich uruchomieniem;
7) przy maszynach i innych urządzeniach technicznych lub w ich pobliżu wywieszone są w widocznym miejscu instrukcje bezpiecznej obsługi;
11
8) w salach lekcyjnych, pracowniach i warsztatach wywieszone są w widocznym i łatwo dostępnym miejscu regulaminy określające zasady bezpieczeństwa i higieny pracy.
§ 34
Ewidencja wydanych zaświadczeń zawiera:
a) imię i nazwisko słuchacza
b) adres zamieszkania
c) PESEL (lub numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość)
d) numer zaświadczenia
e) datę wydania zaświadczenia
f) potwierdzenie odbioru zaświadczenia
§ 35
Regulamin wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2014 r.
12
Załącznik nr 1 do regulaminu KKZ w Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 3 im. Króla Jana
III Sobieskiego w Stalowej Woli
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 3 im. Króla Jana III Sobieskiego
w Stalowej Woli
Proszę o przyjęcie mnie na:
kurs kwalifikacyjny………………………………………………………………………………
w zawodzie .....................................................................................................................................
Dane osoby ubiegającej się o przyjęcie do szkoły:
1. Nazwisko..............................................................Imiona .............................................................
2.Nazwisko rodowe ..........................................................................................................................
3.Data i miejsce urodzenia: dzień....................... miesiąc .............................rok...............................
w.............................................................................województwo ...................................................
4. Numer PESEL

5. Numer telefonu ................................................6. E-mail ..............................................................
7. Imiona rodziców ........................................................................................................................
9. Adres stałego zameldowania: ......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
10. Seria i nr dowodu osobistego .....................................................................................................
11. Ukończyłem/am/ szkołę: nazwa szkoły ......................................................................................
......................................................miejscowość ...................................rok ukończenia .................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu kształcenia (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych)
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień zawartych w Statucie ZSP Nr 3 im. Króla
Jana III Sobieskiego w Stalowej Woli i Regulaminie Słuchaczy KKZ
Załączniki:
1. Świadectwo ukończenia szkoły
2. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do nauki w zawodzie.
Prawidłowość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem
…………………………….
……………………………
(data)
(podpis)
13