miejscowość, data imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć

...........................................................
miejscowość, data
..............................................................................
imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć
adres dostawcy .................................................
Biuro Nasiennictwa Leśnego
.......................................................................
02-528 Warszawa
.......................................................................
ul. Rakowiecka 30
kod pocztowy, miejscowość
Telefon, fax; ......................................................
Telefon komórkowy …………… e-mail: ……………….
NIP: ………………………. REGON: …………………..
WNIOSEK
o zarejestrowanie w rejestrze dostawców leśnego materiału rozmnożeniowego
(na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 roku o leśnym materiale rozmnożeniowym
Dz.U. Nr 73poz. 76 z późn. zm).
Część A – wypełnia Wnioskodawca;
Wnioskuję o zarejestrowanie w rejestrze dostawców
rozmnożeniowego. Jednocześnie oświadczam, że:
leśnego
materiału
1) Podlegam / nie podlegam* rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeśli tak to
należy podać numer w Krajowym Rejestrze Sądowym) .........................................
oraz dołączyć do wniosku odpis pełny z Krajowego Rejestru Sądowego.
2) Jestem / nie jestem* producentem leśnego materiału rozmnożeniowego.
(jeśli tak, to należy podać numer rejestrowy leśnego materiału podstawowego
w Krajowym Rejestrze) …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Załączam:......................................................
..............................................
podpis dostawcy
* niepotrzebne skreślić,
Część B – wypełnia Biuro Nasiennictwa Leśnego
1) Numer i data wydania decyzji administracyjnej .......................................................,
…………………………………………………………………………………..…………,
2) W przypadku odmowy rejestracji należy podać uzasadnienie……………………….
……………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
3) Numer rejestracyjny w rejestrze dostawców .RD/.........../.... .