Burmistrz Miasta Sierpca P O D A N I E o dofinansowanie dojazdów

BOI
28
PODANIE
o dofinansowanie dojazdów niepełnosprawnego dziecka
z terenu miasta do szkoły
...................................................................................
(imiona i nazwiska rodziców lub opiekunów)
WOK
Sierpc, dn. .......................................
...................................................................................
...................................................................................
(adres zamieszkania)
...................................................................................
(telefon kontaktowy)
Burmistrz
Miasta Sierpca
Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie dojazdów niepełnosprawnego
dziecka ................................................ urodzonego/ej ...........................................
(imię i nazwisko)
do placówki ...........................................................................................................
(nazwa szkoły lub przedszkola)
w klasie ................ w roku szkolnym ......................................................................,
w której będzie realizował/a obowiązek szkolny/przedszkolny.
Uzasadnienie
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
Załączniki:
1. poświadczone ksero aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności w rozumieniu przepisów ustawy
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych wydane przez Powiatowy
Zespół do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności;
2. poświadczone ksero dowodu rejestracyjnego pojazdu (w przypadku dowożenia dziecka własnym
pojazdem);
3. zaświadczenie wydane przez dyrektora danej placówki o liczbie dni obecności dziecka w placówce
za poprzedni miesiąc (złożyć do dnia 5 każdego miesiąca dla Wydziału Oświaty).