Wniosek o przekazywanie stypendiów i zapomóg na rachunek
Transkrypt
Wniosek o przekazywanie stypendiów i zapomóg na rachunek
Warszawa, 20…. …………….………… Data wpłynięcia ……………………………………. Podpis przyjmującego …………………………………... Dziekan ds. studenckich Wydziału Inżynierii środowiska PW Wniosek o przekazywanie stypendiów i zapomóg na rachunek bankowy Nazwisko ---------------------------------------------------------------- Imię ---------------------------------------------------------------- Nr albumu ------------------------------ PESEL ----------------------------------- Adres stałego zameldowania: kod pocztowy ------------------ miejscowośd ----------------------------- ulica: -------------------------------------------------------------, nr domu ------------------------, lokal --------------semestr studiów: ------------ studia stacjonarne/ niestacjonarne * grupa dziekaoska ----------- Proszę o przekazywanie stypendiów oraz zapomóg na konto o numerze: W ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(nazwa banku prowadzącego rachunek) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych z godnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednol. Dz.U. z 2002 nr 101, poz.926 z później zmianami) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi w P*politechnice Warszawskiej, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych. …………………………………………. data *) niepotrzebne skreślid ………………………………………… własnoręczny podpis studenta