distribution prohibited. - Index Copernicus International

Transkrypt

-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
Krzysztof KicińskiECBFG, Bogusław MikaszewskiD, Czesław StankiewiczA
Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Gdańsku, Szef Kliniki: Prof. dr hab. Czesław Stankiewicz
nly
Wkład autorów:
A – Projekt badań
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Analiza literatury
G – Zbieranie funduszy
-d
istr
Risk factors for recurrence of pleomorphic
adenoma
Article history: Received: 17.01.2016 Accepted: 29.01.2016 Published: 15.06.2016
STRESZCZENIE: Gruczolak wielopostaciowy jest najczęstszym łagodnym guzem ślinianek. Charakterystyczna dla niego jest ten-
eo
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Czynniki ryzyka wznowy gruczolaka
wielopostaciowego
dencja do wznowy, która wynika z charakterystyki biologicznej tego guza oraz sposobu leczenia. Wznowa gruczolaka wielopostaciowego związana jest z dużym ryzykiem pooperacyjnych porażeń nerwu twarzowego, ryzykiem
kolejnej wznowy po operacji rewizyjnej oraz zwiększonym ryzykiem transformacji nowotworowej. Znajomość
czynników ryzyka wznowy mogłaby pozwolić na wybór postępowania leczniczego, tak by zminimalizować ryzyko
wznowy.
pe
rs
on
al
us
ABSTRACT: Pleomorphic adenoma is the most frequent benign tumor of the salivary glands. It is characterized by a tendency to
for
SŁOWA KLUCZOWE: gruczolak wielopostaciowy, czynniki ryzyka, wznowa, torebka guza
y is
recur, which is determined by the biological characteristics of the tumor as well as the mode of its treatment. Recurrence of the tumor is associated with a high risk of postoperative facial palsy, risk of subsequent recurrence after revision surgery, and an increased risk of malignant transformation. Knowledge of the recurrence risk factors could allow
selection of treatments that minimize the risk.
KEYWORDS: Th
is c
op
Among the factors in this study the most important are: incomplete excision, intraoperative capsule rupture, myxoid subtype, presence of the satellite nodules and tumor extensions (pseudopodia), lack of the glandular tissue
margin and the experience of the surgeon. The possible factors are: the female sex, young age, location and size of
the tumor, and the duration of the tumor growth. The technique of tumor enucleation of pleomorphic adenoma
carries a high risk of recurrence and should be replaced by parotidectomy. In cases of recurrence the treatment is
individually tailored and may include: further follow-up, limited resection of the tumor, lateral parotidectomy or
extended radical parotidectomy with concurrent reconstruction of the facial nerve. The role of radiotherapy is discussed.
pleomorphic adenoma, risk factors, recurrence, tumor capsule
-
Spośród czynników analizowanych w niniejszym badaniu, największą rolę odgrywają: niekompletna resekcja, śródoperacyjne rozerwanie torebki guza, typ śluzowaty guza, obecność guzków satelitarnych oraz wypustek
guza (pseudopodia), brak wyraźnej granicy tkanki gruczołowej oraz doświadczenie chiruruga. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka są: płeć żeńska, młody wiek, lokalizacja oraz wielkość guza i czas jego rozrostu. Technika
wyłuszczenia guza, w przypadku gruczolaka wielopostaciowego, jest obciążona wysokim ryzykiem wznowy i powinna być zastąpiona przez parotydektomię. W przypadkach wznowy sposób postępowania jest dobierany indywidualnie i może nim być: obserwacja, ograniczona resekcja guza, boczna parotydektomia lub rozszerzona radykalna parotydektomia z rekonstrukcją nerwu twarzowego. Rola radioterapii jest dyskusyjna.
-
-
artykuł przeglądowy/review article
OTOLARYNGOL POL 2016; 70 (3): 1-7
DOI: 10.5604/00306657.1193691
1
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
WSTĘP
wypustki guza lub guzki satelitarne. Ze względu na wielkość
komponenty podścieliskowej GW można podzielić na trzy
podtypy (klasyfikacja Seiferta i wsp.): podtyp komórkowy, z zawartością podścieliska 20‒30%, podtyp klasyczny z zawartością podścieliska 30‒50% oraz podtyp śluzowaty z zawartością
podścieliska do 80% [4].
Gruczolak wielopostaciowy, znany również pod nazwą łagodny guz mieszany, jest najczęstszym łagodnym guzem ślinianek. Termin „guz mieszany” został po raz pierwszy użyty
przez Virchowa w 1863 roku, a spopularyzowany przez Minssena w 1874 roku (cyt. przez 1). W roku 1874 Willis wprowadził termin „gruczolak wielopostaciowy”, kładąc nacisk na nabłonkowe pochodzenie guza, uznając termin „guz mieszany”
za niewłaściwy.
WZNOWY GRUCZOLAKÓW
WIELOPOSTACIOWYCH
pe
rs
CHARAKTERYSTYKA GUZÓW
on
-d
istr
eo
al
us
Gruczolak wielopostaciowy (GW) mikroskopowo składa się z części nabłonkowej i mezenchymalnej. Istnieją dwie hipotezy co do
jego pochodzenia histologicznego. Według pierwszej ma on podwójną strukturę i jest tworzony jednoczasowo z komponenty
nabłonkowej i mezenchymalnej. Druga hipoteza zakłada, że jest
pochodzenia nabłonkowego, a komponenta mezenchymalna jest
tworzona w procesie metaplazji podścieliska, powodowanej przez
substancje chemiczne wydzielane przez nabłonek guza. Dowiedziono, że gruczolak wielopostaciowy wywodzi się z komórek
nabłonka gruczołowego ślinianek oraz komórek mioepitelialnych
[2]. Komórki mioepitelialne wywodzą się z kolei totipotentnych
komórek zrębu, co tłumaczy różnorodność morfologiczną gruczolaka wielopostaciowego, którego charakteryzuje dwufazowy
wzrost komórek nabłonkowych i mioepitelialnych [3].
GW mają tendencje do wznowy, co jest związane z ich charakterystyką biologiczną oraz z metodą leczenia. Istotną rolę odgrywa torebka guza, która może być ogniskowo nieobecna, co
pozwala na tworzenie przez guz w tych rejonach palcowatych
wypustek mogących penetrować do otaczającej tkanki ślinianki. Nieprawidłowo wykonany zabieg chirurgiczny, np. niepełne
wyłuszczenie guza, jest wtedy przyczyną wznowy miejscowej,
chociaż – ze względu na nieusuniętą w trakcie zabiegu część
guza – bardziej właściwe byłoby uznanie tej sytuacji za chorobę resztkową. Wznowy są często wieloośrodkowe (i każdy
z guzów przerzutowych może im ulegać) oraz wieloguzkowe.
Mogą pojawiać się w pierwszym roku, ale również 10‒15 lat
po zabiegu, co ilustruje badanie Wierzbickiej i współautorów,
w którym średni czas do wznowy wynosił 13 lat [5]. Częstość
wznów w śliniance przyusznej zależy od zastosowanej metody
chirurgicznej: obserwujemy je w 50% przypadków wyłuszczenia guza, natomiast w tylko 2 do 12% przypadków całkowitej
parotydektomii. Częstość występowania wznów po parotydektomii jest różna według różnych autorów i wynosi odpowiednio: od 0 do 2% w pracy Stennerta i współautorów, 7,1 do 10%
w pracy Sikorowej i współautorów, 12,5% w pracy Ożdzińskiego
i współautorów. Częstość wznów GW w śliniance podżuchwowej wynosi około 4% i jest bardzo rzadka w małych gruczołach
ślinowych [6]. Wznowy są związane z wysokim ryzykiem porażenia nerwu twarzowego (reoperacja może zwiększyć ryzyko
uszkodzenia nerwu twarzowego o 70%) oraz braku leczenia radykalnego przy znacznie trudniejszym zabiegu. Wznowy guzów
obserowano w tkance bliznowatej, luźno rozrzucone w tkance
tłuszczowej oraz w pozostałej tkance głębokiego płatu ślinianki
przyusznej. Zwiększone ryzyko wznowy obserwuje się w podtypie śluzowatym GW, którego cechą charakterystyczną jest
obecność cienkiej lub niekompletnej torebki, co powoduje, że
wznowy guza są luźno rozrzucone w tkance tłuszczowej. Stennert i współautorzy badali guzy przerzutowe i stwierdzili, że
w przypadku 90% pacjentów były to wznowy wieloguzkowe,
ze średnią liczbą guzków 58. Liczba guzów przerzutowych była
słabo szacowana w przedoperacyjnych badaniach ultrasonograficznych oraz MRI [7]. W badaniu Zbärena i współautorów
wieloogniskowe wznowy obserwowano w 73% przypadków [8].
Na podstawie badań histologicznych nawrotowych GW staje się
nly
POCHODZENIE GUZA
is c
op
y is
for
Gruczolaki wielopostaciowe stanowią pomiędzy 53 a 85% guzów łagodnych ślinianki przyusznej. Około 90% z nich jest zlokalizowanych w płacie powierzchownym ślinianki przyusznej,
zazwyczaj w jego dolnym biegunie lub części przedniej. Kolejne 5 do 10% występuje w śliniance podżuchwowej oraz bardzo
rzadko w innych śliniankach. GW częściej występują u kobiet.
Rozpiętość wiekowa pacjentów jest duża, od dzieciństwa do
wieku starszego, ale najczęściej są diagnozowane w trzeciej
i piątej dekadzie życia. Guzy zazwyczaj są pojedyncze i jednostronne, charakteryzuje je wolny, ekspansywny wzrost oraz
duża zmienność długości trwania choroby, od dwóch tygodni
do 30 lat [2]. GW są zazwyczaj kuliste, o gładkiej lub zrazikowej powierzchni. Są spójne i ruchome. Ich wielkość jest również zmienna ‒ od kilku milimetrów do kilku centymetrów,
ale zazwyczaj wynosi około 3‒4 cm. Rozrost jest bezobjawowy. Makroskopowo są otoczone przezroczystą torebką, czasem pogrubiałą i matową, która może być z łatwością oddzielona od masy guza. Torebka zazwyczaj obejmuje cały guz, ale
może być niekompletna, miejscowo cienka, przerwana przez
Th
-
artykuł oryginalny / original article
2
WWW.OTOLARYNGOLOGYPL.COM
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
CZYNNIKI RYZYKA WZNOWY GRUCZOLAKÓW
WIELOPOSTACIOWYCH
jasne, że większość wznów jest wieloogniskowa, a guzy nawrotowe są często szeroko rozrzucone w tkankach otaczających.
Wznowy GW są znacznie częstsze, niż początkowo zakładano,
a dokładna ocena rozpiętości zmian jest trudna. Na podstawie
badań obrazowych często bowiem trudno jest ustalić stadium
choroby, tym bardziej, że 30‒50% pacjentów stwierdzono tendencję do licznych wznów [9, 10]. Jednym z problemów związanych ze wznową GW jest zwiększone ryzyko transformacji
nowotworowej, oceniane na około 5‒20% [11].
Niekompletne wycięcie oraz śródoperacyjne pęknięcie
torebki guza
Najczęstszą przyczyną wznowy GW jest niecałkowite usunięcie guza, co jest bezpośrednio związane z charakterem torebki
guza, która może zostać łatwo uszkodzona, szczególnie w przypadku, gdy wykonano zabieg wyłuszczenia guza, a nie parotydektomię. Zmniejszony zakres zabiegu oraz brak dokładnego obrazowania przedoperacyjnego mogą stanowić znaczące
czynniki ryzyka wznowy GW z powodu prawdopodobieństwa
zostawienia fragmentu guza [15].
-d
istr
ZŁOŚLIWE GRUCZOLAKI WIELOPOSTACIOWE
is c
op
y is
for
pe
rs
on
eo
al
us
Prawdziwy złośliwy guz mieszany obserwowany jest rzadko,
z obiema komponentami guza będącymi nowotworami złośliwymi (carcinosarcoma) i jest chorobą przebiegającą bardzo
agresywnie. Przerzutowe GW jest rzadkim, histologicznie łagodnym guzem. W tej chorobie po usunięciu guza pierwotnego obserwuje się przerzuty odległe, które są związane również ze wznową miejscową GW. Mimo że histologicznie nie
mają one żadnych cech złośliwości, przebieg kliniczny przerzutowych GW jest związany z około 20-procentową śmiertelnością. Wywodzący się z nich rak jest najczęstszą formą
złośliwego GW. Może się rozwinąć zarówno w guzach pierwotnych, jak i w nawrotowych. Komponenta złośliwa ma pochodzenie nabłonkowe. Najczęstsze rodzaje raków tworzące
się w GW to: gruczolakorak, rak niezróżnicowany, rak kanalików ślinowych, niskozróżnicowany gruczolakorak, rak mukoepideromidalny oraz rak mioepitelialny. Rak wywodzący
się z GW często przerzutuje do węzłów chłonnych szyjnych
oraz do organów odległych [12]. Częstość transformacji nowotworowej zależy od czasu trwania choroby. Ryzyko transformacji nowotworowej wynosi około 1,5% w pierwszych pięciu latach choroby i wzrasta do około 9% po ponad 15 latach.
Czynnikami związanymi z większym prawdopodobnieństwem
transformacji nowotworowej są: wznowa guza po 40 latach,
płeć męska, guz nawrotowy większy niż 2 cm średnicy, liczba
wznów większa niż 4 [13]. Badania ekspresji białka p53, produktu genu supresorowego guza, oraz antygenu tkankowego
proliferujących komórek PCNA wykazały brak ekspresji obu
tych markerów w komórkach bez atypii, natomiast komórki
atypowe miały zwiększony poziom ekspresji zarówno białka
p53, jak i PCNA. Na podstawie tych badań wysnuto hipotezę,
że komórki atypowe wykazujące ekspresję obu tych antygenów
są punketm wyjścia raka w GW [14].
McFarland zauważył już w 1930 roku, że znacząca część wznów
była związana z zabiegiem wyłuszczenia guza. Zależność ta została wytłumaczona przez Pateya i Thackraya, którzy pokazali
brak zachowania ciągłości torebki guza (obecność przerw) oraz
wypustki guza (pseudopodia) poza główną masą guza [16, 17].
W związku z tym zabieg w okolicy torebki guza był związany
ze zwiększonym ryzykiem jej uszkodzenia i w konsekwencji
wznowy guza [18, 19]. W badaniu Riada i współautorów wykazano obecność chirurgicznego uszkodzenia torebki guza
w 14% analizowanych przypadków, z czego 27% uległo wznowie. W ich badaniu, analizującym 156 przypadków guzów,
nie stwierdzono wznowy w żadnym z przypadków, w których
torebka guza została zachowana w trakcie zabiegu. Jednakże spośród 5 przypadków, w których zaistniało rozlanie guza
w trakcie zabiegu operacyjnego, wznowę zanotowano w 4
przypadkach [20]. Uszkodzenie torebki guza oraz fragmentacja guza w trakcie zabiegu chirurgicznego są najniebezpieczniejszymi czynnikami ryzyka wznowy. Stręk i współautorzy
obserwowali rozerwanie torebki guza w 52% przypadków guzów z późniejszą wznową. Pozostałe wznowy były związane
z obecnością guzków satelitarnych lub wypustek guza pozostawionych w trakcie wyłuszczenia guza [21].
nly
GW mogą również ulegać transformacji nowotworowej. Taka
sytuacja jest rzadka i obserwuje się ją w około 4,5% przypadków. Istnieją trzy typy złośliwych GW: rak z gruczolaka wielopostaciowego, prawdziwy złośliwy guz mieszany oraz przerzutowy gruczolak wielopostaciowy.
Th
-
Poniższe cechy morfologiczne torebki guza wpływają na ryzyko uszkodzenia guza w trakcie zabiegu i co za tym idzie ‒ pozostawienia fragmentu guza, co jest równoznaczne ze wznową choroby:
Torebka niekompletna i ogniskowo cienka
Wykazano, że większość GW posiada ogniskowo bardzo cienką torebkę. Ponad dwie trzecie typu śluzowatego gruczolaków
oraz co najmniej połowa wszystkich GW wykazuje ogniskowe
defekty torebki [22]. Stennert i współautorzy wykazali utratę
4% powierzchni guza w trakcie badania wszystkich podtypów.
W podtypie śluzowatym straty wynosiły do 28% całej średnicy
3
-
ed
.
Występowały znacznie częściej w podtypie komórkowym
i stwierdzono je w 42% przypadków, natomiast w podtypie
śluzowatym – w 8% przypadków. Przepuklinę torebki obserwowano w 26% przypadków guzów [23].
-d
istr
Wypustki guza (pseudopodia)
Obserwuje się w 40% guzów. Częstość ich występowania w zależności od podtypu histologicznego GW nie została jak dotąd opisana. Wypustki guza mogą być ważnym czynnikiem ryzyka wznowy
GW po wyłuszczeniu guza [23]. Wypustki guzów obserwowano w 56% przypadków guzów nawrotowych oraz jedynie w 8%
przypadków, w których nie było wznowy. Tak więc ich obecność
powinna być traktowana jako czynnik ryzyka wznowy GW [9].
Doświadczenie operatora
nly
Częstość wznów w długoterminowej obserwacji wynosiła 2%
w badaniu McGurka i wsp. zarówno po wycięciu pozatorebkowym, jak i powierzchownej parotydektomii. Zabiegi na śliniance przyusznej wykonywane były przez dwóch chirurgów
z doświadczeniem w chirurgii tego gruczołu. Według tych
autorów ryzyko wznowy jest wyższe, gdy zabieg wykonywany
jest przez mniej doświadczonego chirurga. Autorzy jednak nie
zalecają pozatorebkowego wycięcia guza jako postępowania
rutynowego. Powierzchowna parotydektomia jest leczeniem
z wyboru, ponieważ pozwala na uniknięcie operacji nieradykalnych [26]. W badaniu Guntinas-Lichiusa i wsp. częstość
wznów wynosiła 0,6% przypadków, gdy w trakcie zabiegu używano mikroskopu [25].
al
us
Guzki satelitarne
W analizie guzów nawrotowych podtyp śluzowaty dominował.
Stennert i współautorzy wykazali, że 10 z 31 guzów zawierało jedynie śluzowate guzki, 65% guzków było głównie śluzowatych, a 80% zawierało podtyp śluzowaty [15, 25]. Ponieważ
większość GW charakteryzuje obecność dużej liczby miejsc
ścieńczenia torebki, prawie połowa gruczolaków ma ogniskowy defekt w torebce, a jedna trzecia ma wypustki guza, każdy
zabieg w okolicy guza wiąże się z ryzykiem uszkodzenia torebki
i ryzykiem rozsiania guza. Wysoka częstość występowania tych
cech charakterystycznych jest wskazaniem do parotydektomii.
on
Podtyp śluzowaty
is c
op
y is
for
pe
rs
Wznowa była obserwowana najczęściej w przypadku śluzowatych
GW, dla których charakterystyczne jest występowanie przerw
w torebce, guzków satelitarnych, wypustek guza oraz ogniskowo
cienkiej torebki [24]. Podtyp śluzowaty posiada również ogniskowe przerwy torebki i często tkanka guza zlewa się ze śródmiąższem ślinianki przyusznej (70% wszystkich przypadków).
Th
ibu
tio
np
roh
ibit
Przepukliny torebki guza
Często trudno jest rozróżnić guzek satelitarny od wypustki
guza (pseudopodium). W badaniu Zbärena i współautorów
guzki satelitarne znaleziono w 13% przypadków, a w parze
z wypustkami guza w 48% przypadków [23].
-
jących guz. Średnia wielkość bezpiecznego marginesu u pacjentów, u których nie stwierdzono wznów, wynosiła około
6 mm, w porównaniu z 1,3 mm w grupie ze wznową. Bezpieczny margines tkanek zdrowych był odwrotnie proporcjonalny
do wielkości guza. Większe guzy miały mniejsze marginesy,
a guzy o średnicy ponad 4 cm właściwie nie posiadały żadnego
marginesu. Marginesy tkanek zdrowych o wielkości powyżej
10 mm obserwowano jedynie w przypadku guzów o średnicy 30 mm lub mniejszych. W przypadkach guzów, które były
zlokalizowane w ścisłym przyleganiu do nerwu wzrokowego,
wznowę stwierdzono w 8% przypadków. W sytuacjach, w których istniał margines zdrowej tkanki gruczołowej, wznowę
stwierdzono tylko w jednym przypadku, co stanowiło 0,9% [20].
eo
[15]. Częstość defektów otoczki w badaniu Zbärena i współautorów wynosiła 33% [23].
-
-
Margines gruczołowych tkanek niezmienionych wokół guza
W badaniu Raida i wsp. częstość wznów guza była odwrotnie
proporcjonalna do ilości marginesu tkanek zdrowych otacza4
Czas trwania choroby
W badaniu Wierzbickiej i wsp. średni czas trwania choroby
u pacjentów ze wznową wynosił 66 miesięcy, natomiast u pacjentów bez wznowy 28 miesięcy. Ten czynnik był istotny statystycznie, a więc czas trwania choroby jest czynnikiem ryzyka
wystąpienia wznowy GW [12].
Wiek i płeć
W badaniu McGregora i wsp. średni wiek pacjentów, u których obserwowano wznowę, był znacznie niższy niż wiek pacjentów bez wznowy w długookresowej obserwacji. Jest kilka
możliwych wyjaśnień takiej sutuacji: GW u młodszych pacjentów mogą przebiegać bardziej agresywnie niż u osób starszych. Poza tym młodzi pacjenci żyją dłużej, a więc statystyczne ryzyko wystąpienia u nich wznowy jest wyższe. Te wyniki
wskazują na konieczność wieloletniej obserwacji i kontroli
młodych pacjentów z GW [8, 27, 28, 29]. GW występuje częściej u kobiet i u nich również częściej pojawiają się wznowy.
Żeby osiągnąć lepszy efekt kosmetyczny u młodych pacjentów,
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
nly
al
Średnica guza
pe
rs
on
Potwierdzono istnienie zależności pomiędzy średnicą guza
a częstością jego wznowy. Średnia wielkość guzów, dla których
nie stwierdzono wznowy, wynosiła 30 mm, w porównaniu z 43
mm dla guzów, dla których stwierdzono wznowy (Riad i wsp.).
Większe guzy nie zawsze są związane z ryzykiem wznowy,
a w przypadku guzów o średnicy powyżej 60 mm nie stwierdzono dalszego wzrostu częstości występowania wznowy [20].
y is
OMÓWIENIE
is c
op
W przypadku usuwania GW powinno się zastępować technikę wyłuszczenia guza parotydektomią, aby zmniejszyć ryzyko
wznowy z 20‒45% do 4%. Częstość wznowy po powierzchownej parotydektomii wynosi 2‒5%, a poniżej 0,4% w przypadku całkowitej parotydektomii [31, 32, 33]. Podczas pierwszej
wznowy GW leczeniem z wyboru jest parotydektomia z usunięciem otaczającej tkanki tłuszczowej oraz zachowaniem
nerwu twarzowego. W razie kolejnych wznów postępowanie
jest wybierane na podstawie analizy danego przypadku klinicznego i może nim być: obserwacja, ograniczona resekcja,
boczna parotydektomia lub rozszerzona radykalna parotydektomia z rekonstrukcją nerwu twarzowego [34, 35]. Rola
Th
-
eo
us
W badaniu Riada i wsp. częstość występowania wznów guzów,
które pierwotnie były zlokalizowane w płacie powierzchownym, wynosiła 2,2% przypadków; tych, które były zlokalizowane w płacie głębokim ‒ 3,8% przypadków, natomiast tych
zlokalizowanych w przestrzeni okołogardłowej ‒ 16,7%. Harney i wsp. stwierdzili, że mały procent wznów po resekcji guzów zlokalizowanych w płacie głębokim może być tłumaczony
obecnością grubszej torebki w tych guzach w porównaniu z guzami zlokalizowanymi w płacie powierzchownym. Stwierdzili
oni również, że guzy zlokalizowane w płatach głębokich mają
inną strukturę – zawierają więcej elementów komórkowych,
co powoduje, że ich torebka jest bardziej wytrzymała [20, 30].
radioterapii jest dyskusyjna [36]. Niektórzy autorzy sugerują,
że tę metodę należałoby stosować jedynie przy guzach złośliwych, ponieważ wiąże się ona z ryzykiem indukcji nowotworów wtórnych [37]. Douglas i współautorzy przytaczają swoje
doświadczenia w używaniu promieniowania neutronowego
w leczeniu przypadków, w których: 1) radykalna resekcja nie
jest możliwa, 2) istnieje wysokie ryzyko uszkodzenia nerwu
twarzowego, 3) w przypadku mnogich wznów [38]. Odkrycie
zwiększonej ekspresji receptorów dla progesteronu (PR) w komórkach guzów nawrotowych sugeruje, że w przyszłości możliwe będzie ich leczenie hormonalne. W tej chwili obecność
wyższej ekspresji PR jest czynnikiem prognostycznym wznowy [39]. Powikłania po leczeniu wznowy GW są podobne do
tych obserwowanych po zabiegu usunięcia guza pierwotnego
GW ślinianki przyusznej: przetoka ślinowa, porażenie nerwu
twarzowego, zespół Freya oraz wznowa guza. Główną różnicą
jest zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego [40].
Leonetti i wsp. stwierdzili, że nieodwracalne porażenie nerwu twarzowego po leczeniu wznowy guza wynosi ponad 30%
wszystkich przypadków [41]. Częstość wznowy po leczeniu
nawrotowego GW wynosi od 10 do 58% [8]. Ryzyko transformacji nowotworowej również rośnie (do 15%), szczególnie
w przypadku licznych wznów.
-d
istr
Lokalizacja guza
for
-
stosuje się często podejście ograniczone, co może mieć wpływ
na zakres zabiegu, a to z kolei może skutkować większą częstością wznów [10]. Zbären i wsp. w swoim badaniu potwierdzili większą częstość wznów GW u młodych pacjentów [8].
Jednakże w badaniu Wierzbickiej i wsp. wznowy były częstsze
u osób starszych, a płeć nie wpływała na częstość występowania wznowy. Riad i wsp. stwierdzili, że ani wiek, ani płeć pacjentów w ich badaniu nie były istotnie powiązane z częstością
wystąpienia wznowy [5, 20].
-
WNIOSKI
Pomimo tego, że GW jest guzem łagodnym, wznowa GW jest
związana z wysokim ryzykiem pooperacyjnego porażenia nerwu twarzowego, następowej wznowy po operacji rewizyjnej
oraz zwiększonym ryzykiem transformacji nowotworowej.
Możliwe sposoby postępowania w przypadku wznów GW to:
obserwacja, lokalne wycięcie, częściowa lub całkowita parotydektomia, operacja rewizyjna z pooperacyjną radioterapią lub
w niektórych przypadkach jedynie radioterapia. Wielu autorów
zgadza się co do tego, że wznowy są zazwyczaj bardziej zaawansowane miejscowo, niż sugeruje to ocena kliniczna i radiologiczna. Wszyscy pacjenci z GW przed zabiegiem powinni być
poinformowani o ryzyku wystąpienia wznowy, która będzie
wymagała dalszego leczenia. Wiedza na temat biologicznych
zmiennych wpływających na wzrost oraz wznawianie się GW
jest nadal niekompletna. Wydaje się, że odpowiedź kryje się
w specyficznej strukturze torebki GW, której proces formowania nie jest jasny. Klasyczne tłumaczenie procesu rozwoju
torebki uwzględnia efekt ucisku masy guza na tkankę gruczołową oraz akumulację przez kondensację gruczołowej tkanki
łącznej dookoła guza. W związku z tym torebka sama w sobie
nie jest produktem guza. Ta teoria wydaje się mało prawdopodobna ze względu na dużą zmienność cech torebki w różnych
podtypach GW. Uważa się, że torebki GW pierwotnie nie mają
otworów, są one tworzone w późniejszym okresie w trakcie
5
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
Pośród czynników ryzyka wznowy GW występują takie, co
do których istnieje zgodność w większości badań, oraz takie,
które prawdopodobnie mają wpływ na częstość występowania
wznowy, ale zostały zidentyfikowane jedynie w niektórych badaniach. Najważniejsze czynniki ryzyka wznowy to: niekompletna resekcja, śródoperacyjne uszkodzenie torebki guza,
podtyp śluzowaty GW, występowanie guzków satelitarnych,
wypustek guza, brak marginesu tkanki gruczołowej oraz doświadczenie chirurga. Możliwe czynniki ryzyka to: płeć żeńska,
młody wiek, lokalizacja guza, wielkość guza oraz czas trwania choroby. Mimo że GW jest bardzo znanym nowotworem,
nadal zaskakuje i może być trudnym wyzwaniem, a więc wymaga dalszych badań.
PIŚMIENNICTWO
-d
istr
wzrostu guza. Ponieważ teoria tworzenia pseudotorebki nie
tłumaczy w pełni wszystkich cech różnych typów histologicznych GW, rozsądne jest więc założenie, że guz również bierze
udział, przynajmniej częściowo, w tworzeniu pseudotorebki.
GW są złożone z różnych komórek, które oddziałują w różny
sposób na proces tworzenia pseudotorebki, co prowadzi do
różnic widocznych pomiędzy różnymi podtypami histologicznymi guza. Jest to poparte wiedzą na temat budowy komórek
oraz proteoglikanów pomiędzy zewnętrzną a wewnętrzną częścią torebki [15]. Identyfikacja czynników predysponujących
do wystąpienia wznowy choroby jest ważna, ponieważ pozwala na właściwy wybór leczenia na podstawie cech klinicznych
oraz charakterystyki guza.
Forte F.W., Franzell L.: Tumors of the major salivary glands. Cancer, 1953; 6: 1065.
2.
Sikorowa L., Meyza J.W.: Guzy ślinianek. PZWL, Warszawa 1989.
3.
Lee P.S., Sabbath-Solitare M., Redondo T.C., Ongcapin E.H.: Molecular evidence that the stromal and epithelial cells in pleomorphic adenomas of salivary
gland arise from the same origin: clonal analysis using human androgen receptor gene (humara) assay. Hum. Pathol., 2000; 31: 498–503.
4.
Seifert G., Langrock I., Donath K.: A pathological classification of pleomorphic adenoma of the salivary glands. HNO, 1976; 24: 415–26.
5.
Wierzbicka M., Kopeć T., Szyfter W.: Analiza występowania i leczenia wznów guzów niezłośliwych ślinianki przyusznej ze szczególnym uwzględnieniem
gruczolaka wielopostaciowego. Otolaryngol. Pol., 2012; 66: 392‒396.
6.
Ożdziński W., Kozłowski J.: Gruczolaki wielopostaciowe ślinianek przyusznych leczone w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach 1981‒1990. Otolaryngol. Pol., 45; 7: 62.
7.
Stennert E., Wittekindt C., Klussmann J.P., Arnold G., Guntinas-Lichius O.: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: a prospective histopathological and immunohistochemical study. Laryngoscope, 2004; 114: 158–63.
8.
Zbären P, Tschumi I., Nuyens M. et al.: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Am. J. Surg., 2005; 189: 203–207.
9.
Henriksson G., Westrin K.M., Carlsöö B., Silfverswärd C.: Recurrent primary pleomorphic adenomas of salivary gland origin: intrasurgical rupture, histopathologic features, and pseudopodia, Cancer, 1998; 82: 617‒620.
on
al
us
eo
nly
1.
pe
rs
10. Wittekindt C., Streubel K., Arnold G., Stennert E., Guntinas-Lichius O.: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: analysis of 108 consecutive
patients. Head Neck, 2007; 29: 822–828.
11. Maxwell E.L., Hall F.T., Freeman J.L.: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. J. Otolaryngol., 2004; 33: 181–184.
12. Olsen K.D., Lewis J.E.: Carcinoma ex pleomorphic adenoma: a clinicopathologic review. Head Neck, 2001; 23: 705‒712.
for
13. Phillips P.P., Olsen K.D.: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: report of 126 cases and a review of the literature. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1995; 104: 100–104.
14. Ohtake S., Cheng J., Ida H., Suzuki M., Ohshiro K., Zhang W., Saku T.: Precancerous foci in pleomorphic adenoma of the salivary gland: recognition of focal
carcinoma and atypical tumor cells by p53 immunohistochemistry. J. Oral. Pathol. Med., 2002; 31: 590–597.
y is
15. Stennert E., Guntinas-Lichius O., Klussmann J.P., Arnold G.: Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series
of 100 cases. Laryngoscope, 2001; 111: 2195–2200.
16. McFarland J.: Three hundred mixed tumors of the salivary glands, of which sixty-nine recurred. Surg. Gynecol. Obstet., 1936; 63: 457‒468.
op
17. Patey D.H., Thackray A.C.: The treatment of parotid tumours in the light of a pathological study of a parotidectomy material. Br. J. Surg., 1957; 45: 477‒487.
18. Witt R.L., Eisele D.W., Morton R.P., Nicolai P., Poorten V.V., Zbären P.: Etiology and management of recurrent parotid pleomorphic adenoma. Laryngoscope, 2015; 125 (4): 888‒893.
is c
19. Colella G., Cannavale R., Chiodini P.: Meta-analysis of surgical approaches to the treatment of parotid pleomorphic adenomas and recurrence rates. J. Craniomaxillofac. Surg., 2015 July; 43 (6): 738‒745.
20. Riad M.A., Abdel-Rahman H., Ezzat W.F., Adly A., Dessouky O., Shehata M.: Variables Related to Recurrence of Pleomorphic Adenomas: Outcome of Parotid Surgery in 182 Cases. Laryngoscope, 2011; 121: 1467–1472.
Th
-
21. Stręk P., Reroń E., Modrzejewski M., Trąbka-Zawicki P., Olszewski E.: Analiza przyczyn nawrotów gruczolaków wielopostaciowych przyusznicy. Otolaryngol. Pol., 1998; 52, 4: 431‒434.
22. Webb A.J., Eveson J.W.: Pleomorphic adenomas of the major salivary glands: a study of the capsular form in relation to surgical management. Clin. Otolaryngol. 2001; 26: 134–142.
6
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
23. Zbären P., Stauffer E.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: histopathologic analysis of the capsular characteristics of 218 tumors. Head Neck, 2007;
29: 751–757.
24. Naeim F., Forsberg M., Waisman J., Coulson W.: Mixed tumors of the salivary glands. Arch. Pathol. Lab. Med., 1976; 100: 271 –275.
25. Guntinas-Lichius O., Kick G., Klussmann J.P., Jungehuelsing M., Stennert E.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 13-year experience of consequent
management by lateral or total parotidectomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2004; 261: 143–146.
27. McGregor A.D., Burgoyne M., Tan K.C.: Recurrent pleomorphic salivary adenoma – the relevance of age at first presentation. Br. J. Plast. Surg., 1988; 41: 177–181.
28. Suh M.W., Hah J.H., Kwon S.K. et al.: Clinical manifestations of recurrent parotid pleomorphic adenoma. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., 2009; 2: 193–197.
29. Krolls S.O., Boyers R.C.: Mixed tumors of salivary glands. Long-term follow-up. Cancer, 1972; 30: 276–281.
30. Harney M., Murphy C., Hone S. et al.: A histological comparison of deep and superficial lobe pleomorphic adenomas of the parotid gland. Head Neck, 2003;
25: 649‒653.
-d
istr
31. Bradley P.J.: Recurrent salivary gland pleomorphic adenoma: etiology, management, and results. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2001; 9: 100–108.
32. Witt R.: The significance of margin in surgery for parotid pleomorphic adenoma. Laryngoscope, 2002; 112: 2141‒2154.
33. Andreasen S., Therkildsen M.H., Bjørndal K., Homøe P.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland 1985‒2010: A Danish nationwide study of incidence, recurrence rate, and malignant transformation. Head Neck, 2015; 18 [Epub ahead of print].
34. Donovan D.T., Conley J.J.: Capsular significance in parotid tumor surgery: reality and myths of lateral lobectomy. Laryngoscope, 1984; 94: 324–329.
nly
35. Glas A.S., Vermey A., Hollema H., Robinson P.H., Roodenburg J.L., Nap R.E., Plukker J.T.: Surgical treatment of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: a clinical analysis of 52 patients. Head Neck, 2001; 23: 311–316.
eo
36. Robertson B.F., Robertson G.A., Shoaib T., Soutar D.S., Morley S., Robertson A.G.: Pleomorphic adenomas: post-operative radiotherapy is unnecessary following primary incomplete excision: a retrospective review. J. Plast. Reconstr. Aesthet Surg., 2014; 67 (12): 297‒302.
37. Kamida T., Abe T., Inoue R., Kobayashi H., Suzuki M., Matsumoto A.: Stereotactic radiosurgery for recurrent pleomorphic adenoma invading the skull base:
case report. Neurol. Med. Chir., 2005; 45: 161–163.
us
38. Douglas J.G., Einck J., Austin-Seymour M., Koh W.J., Laramore G.E.: Neutron radiotherapy for recurrent pleomorphic adenomas of major salivary glands.
Head Neck, 2001; 23: 1037–1042.
39. Glas A.S., Hollema H., Nap R.E., Plukker J.T.: Expression of estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like growth factor receptor-1 and of MIB1 in patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Cancer, 2002; 94, 8: 2211‒2216.
al
40. Malard O., Wagner R., Joubert M., Delemazure A.S., Rio E., Durand N., Espitalier F.: Prognostic factors for secondary recurrence of pleomorphic adenoma:
a 20-year, retrospective study. J. Laryngol. Otol., 2013; 127 (9): 902‒907.
pe
rs
on
41. Leonetti J.P., Marzo S.J., Petruzzelli G.J., Herr B.: Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2005; 133: 319–322.
Word count: 3280 Tables: – Figures: – References: 41
for
Access the article online: DOI: 10.5604/00306657.1193691 Full-text PDF: www.otolaryngologypl.com/fulltxt.php?ICID=1193691
y is
Corresponding author: Krzysztof Kiciński, Klinika Otolaryngologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, ul. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk.
Tel.: 58 349 31 10, fax: 58 349 31 20, E-mail: [email protected], [email protected]
Copyright © 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. op
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
Th
is c
Cite this article as: Kiciński K., Mikaszewski B., Stankiewicz C.: Risk factors for recurrence of pleomorphic adenoma; Otolaryngol Pol 2016; 70 (3): 1-7
-
-
-
-
26. McGurk M., Renehan A., Gleave E.N., Hancock B.D.: Clinical significance of the tumour capsule in the treatment of parotid pleomorphic adenomas. Br. J.
Surg., 1996; 83: 1747–1749.
7
-
y is
op
is c
Th
-
on
pe
rs
al
-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
-d
istr
nly
eo
us
for
-

distribution prohibited. - Index Copernicus International

Transkrypt

Podobne dokumenty

Włókniakomięsak kotów.

FULL TEXT - Medycyna Sportowa

This copy is for personal use only

"WAKACJE Z BOGIEM"

Peira Skaner TM 900_flayer

To nie sarcoma synoviale

Immunoterapia u zwierząt z wykorzystaniem komórek

Streszczenie Cel: U chorych na raka odbytnicy z synchronicznymi