WNIOSEK O STYPENDIUM SPORTOWE BURMISTRZA GOLUBIA

Załącznik nr 1
do Zarządzenia nr 13/2017
Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia
z dnia 6.02.2017 r.
WNIOSEK
O STYPENDIUM SPORTOWE
BURMISTRZA GOLUBIA-DOBRZYNIA
Datownik oraz podpis osoby
przyjmującej wniosek
za osiągnięte wyniki sportowe w 2016r.
A. Rejestracja wniosku (wypełnia Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia)
1. Numer wniosku
WO.423.
.
.2017
B. Informacje o wnioskodawcy
2. Pełna nazwa /Imię i Nazwisko
3. Telefon kontaktowy
5. Forma prawna organizacji
6. Podstawa prawna działania
7. Adres oficjalnej
siedziby/Adres zamieszkania
8. Miejscowość, data, pieczątka
.........................................................
podpis osoby przyjmującej wniosek
4. NIP
Stosownie do przepisów uchwały Nr X/27/2011 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 20 kwietnia 2011r. w sprawie określenia szczegółowych zasad,
trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów Burmistrza, nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe (Dz. Urz.
Woj. Kujawsko-Pomorskiego Nr 128, poz.1084, z 2016r. poz. 435) oraz uchwały Nr XVIII/101/2016 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 27 stycznia
2016 r. zmieniającej uchwałę uchwały Nr X/27/2011 Rady Miasta Golubia-Dobrzynia z dnia 20 kwietnia 2011r. w sprawie określenia szczegółowych
zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów Burmistrza, nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe
wnioskujemy o przyznanie stypendium sportowego dla:
C. Dane osobowe kandydata
9. Nazwisko i Imię
10. Telefon kontaktowy
Strona 1 z 6
11. PESEL
12. NIP
13. Data i miejsce urodzenia
14. Imiona rodziców
15. Nr konta/nazwa banku
Nazwa banku-
16. Adres zamieszkania
16A ulica, nr domu, nr lokalu
16B kod pocztowy
16C
... ... - ... ... ...
17. Urząd Skarbowy
18. Uprawiający dyscyplinę sportową:
Konkurencja /proszę zaznaczyć krzyżykiem/
Dyscypliny indywidualne:
󠆰 Akrobatyka sportowa
󠆰 Badminton
󠆰 Biathlon
󠆰 Bieg na orientację
󠆰 Bieg przełajowy
󠆰 Boks
󠆰 Brydż sportowy
󠆰 Gimnastyka artystyczna
󠆰 Gimnastyka sportowa
󠆰 Golf
󠆰 Jeździectwo
󠆰 Judo
󠆰 Kajakarstwo
󠆰 Karate
󠆰 Kolarstwo
󠆰 Lekkoatletyka
󠆰 Łucznictwo
󠆰 Łyżwiarstwo figurowe
󠆰 Łyżwiarstwo szybkie
󠆰 Narciarstwo alpejskie
󠆰 Narciarstwo klasyczne – biegi, skoki,
kombinacja norweska
󠆰 Pięciobój nowoczesny
󠆰 Pływanie
󠆰 Podnoszenie ciężarów
󠆰 Snowboard
󠆰 Strzelectwo sportowe
󠆰 Szachy
󠆰 Szermierka
󠆰 Taniec sportowy
󠆰 Tenis stołowy i ziemny
󠆰 Triathlon
󠆰 Wioślarstwo
󠆰 Zapasy
󠆰 Żeglarstwo
Dyscypliny zespołowe:
󠆰 Hokej na lodzie
󠆰 Hokej na trawie
󠆰 Koszykówka
󠆰 Piłka nożna
󠆰 Piłka ręczna
󠆰 Piłka siatkowa
󠆰 Piłka siatkowa plażowa
󠆰 Unihokej
Strona 2 z 6
miejscowość
Reprezentujący Klub Sportowy (nazwa/miejscowość/podstawa prawna reprezentowania)
Posiadający dokument uprawniający do udziału w zawodach sportowych /kopia dołączona do wniosku/:
Poziom rozgrywek (w przypadku gier zespołowych)
19. Osoba/instytucja rekomendująca wnioskodawcę (jeśli jest w zał. rekomendacja).
Nazwa/status prawny
Pełny adres
D. Oświadczenie zawodnika
20.
Świadomy odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy niniejszym oświadczam, że:
- nie została na mnie nałożona kara dyscyplinarna przewidziana przez właściwy polski związek sportowy lub
macierzysty klub sportowy,
- nie mam podpisanej umowy z macierzystym klubem sportowym lub właściwym polskim związkiem
sportowym gwarantującej stałe wynagrodzenie,
- nie otrzymuje stypendium sportowego z macierzystego klubu sportowego,
- nie pobieram stypendium sportowego z budżetu państwa lub z budżetu innej jednostki samorządu
terytorialnego, za wyjątkiem stypendium o charakterze socjalnym przyznanym za osiągnięcia sportowe.
.....................................................
data i czytelny podpis zawodnika
..............................................................
data i podpis rodzica
/w przypadku zawodnika niepełnoletniego/
Strona 3 z 6
E. Informacja o osiągnięciach sportowych
21.
Osiągnięcia sportowe w roku 2016
Opis osiągnięć sportowych zawodnika we współzawodnictwie wojewódzkim, krajowym lub międzynarodowym /do
wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający opisane osiągnięcia/
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
G. Informacje finansowe o programie stypendium
22. Cel na jaki zostanie przeznaczone stypendium
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
23. Program szkolenia na okres pobierania stypendium
Okres szkolenia
od __ __-__ __- 2017
/dzień, miesiąc, rok/
do __ __-__ __- 2017
/dzień, miesiąc, rok/
Program szkolenia
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Strona 4 z 6
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Proponowany
okres
przyznania
stypendium
od __ __-__ __- 2017
/dzień, miesiąc, rok/
do __ __-__ __- 2017
/dzień, miesiąc, rok/
24. Pieczątka i podpis wnioskodawcy
Oświadczenie
W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium sportowego, nagrody lub
wyróżnienia za osiągnięte wyniki sportowe wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia stypendium
i obsługi stypendium;
2) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia stypendium;
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
………………………………………………………
……………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis)
Załączniki do wniosku:
- aktualna karta zgłoszenia, licencja bądź inny dokument uprawniający do udziału
w zawodach sportowych,
- dokument potwierdzający opisane osiągnięcia,
- inne
.....................................................................................................................................................
Strona 5 z 6
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby informacyjne
i promocyjne dot. przyznania stypendium sportowego Burmistrza Golubia-Dobrzynia za
osiągnięte wyniki sportowe m.in. na stronie internetowej Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia
(www.golub-dobrzyn.pl) oraz na fanpagu Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia prowadzonym
na facebooku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.
U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.).
Równocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku na w/w stronach zgodnie
z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych
(t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 666, 1333).
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane
podczas spotkań, uroczystości innych zbiorowych zgromadzeń mogą zostać umieszczone na
stronie internetowej miasta oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych i publikacjach
wydawanych przez Urząd Miasta Golubia-Dobrzynia.
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również
o wynagrodzenie względem Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia, z tytułu wykorzystywania
mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
……………………………………………………………
………………………………………….
(miejscowość, data)
(czytelny podpis zawodnika/
w przypadku osoby niepełnoletniej
podpis opiekuna prawnego)
Strona 6 z 6