Karta kwalifikacyjna Niedzica 2016

Biuro Usług Turystycznych
Lazur Travel Krzysztof Wypych
ul. Łukowska 17/32, 04-133 Warszawa
tel. 507 080 230, e-mail: [email protected]
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
I. INFORMACJA O OBOZIE
1. Miejsce: Hotel Pieniny, ul. Kanada 38, 34-441 Niedzica
2. Czas trwania imprezy: 08.07 - 18.07.2016 r.
II. DANE UCZESTNIKA OBOZU
1. Imię i nazwisko Uczestnika: …….......................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ....................................................................................................
3. PESEL ................................................................................................................................
4. Adres zamieszkania: ...........................................................................................................
5. Imię i nazwisko matki / opiekunki: ....................................................................................
telefon: kom. ............................................................
6. Imię i nazwisko ojca / opiekuna: ........................................................................................
telefon: kom. ..........................................................
7. Adres rodziców / opiekunów podczas pobytu dziecka na obozie:
.................................................................................................................................................
8. Nazwa i adres szkoły: .......................................................................................................
.................................................................................................................................................
9. Pieczątka szkoły:
III. WARUNKI UCZESTNICTWA W PLACÓWKACH WYPOCZYNKU
ORGANIZOWANYCH PRZEZ BIURO USŁUG TURYSTYCZNYCH
LAZUR TRAVEL
1. Podstawą rezerwacji miejsca jest dokonanie wpłaty zaliczki, podpisanie umowyzgłoszenia oraz wypełnienie karty kwalifikacyjnej i dostarczenie jej do organizatora
wyjazdu.
2. Organizator nie odpowiada za utratę mienia uczestników na skutek kradzieży,
zguby lub zniszczenia, organizator nie ponosi także odpowiedzialności za pieniądze,
przedmioty wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestnika podczas pobytu
na obozie i w środkach transportu.
3. Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania regulaminu obozu.
4. Na obozie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków
odurzających. Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z obozu i
odesłanie na koszt rodziców (opiekunów) do domu.
5. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez
uczestnika podczas podróży i pobytu.
6. Wypełnienie i podpisanie karty kwalifikacyjnej jest równoważne z wyrażeniem
zgody na przetwarzanie, uaktualnianie i przechowywanie danych osobowych oraz
utrwalonego wizerunku dziecka dla potrzeb prawidłowej realizacji oferty oraz w
celach marketingowych przez Biuro Usług Turystycznych Lazur Travel Krzysztof
Wypych w zgodności z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r.
......................................
(miejscowość i data)
..................................................................................
(podpis rodzica/ opiekunka)
Brak podpisów, niewypełnienie lub niedostarczenie karty kwalifikacyjnej może spowodować niedopuszczenie dziecka do zajęć,
a nawet odesłanie z obozu na koszt rodziców (opiekunów) z przyczyn niezawinionych przez Organizatora.
Ja niżej podpisany oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem obozu.
…………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………
(podpis uczestnika obozu)
IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka*: omdlenia, drgawki z utratą
przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z
nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle
brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenia nocne, inne: .....................................................
.................................................................................................................................................
2. Przebyte choroby (rok): błonica ............................... , żółtaczka zakaźna ....................... ,
dur (tyfus) brzuszny .......................... , inne ...........................................................................
3. Dziecko jest uczulone na: ...................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Przyjmuje stale leki (dawka) ..............................................................................................
.................................................................................................................................................
5. Jak znosi jazdę pociągiem? .................................................................................................
6. Jak znosi jazdę autokarem? ................................................................................................
7. Czy nosi?: aparat ortodontyczny ................................... , okulary .....................................
8. Inne .....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne
zabiegi diagnostyczne i operacje.
..................................
...........................................................................................
(miejscowość i data)
(podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)
*Jeżeli istnieją dolegliwości lub objawy odpowiednie zakreślić
V. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
1. Szczepienia ochronne (rok): tężec ................. , błonica ........................ , dur .................. ,
ospa ............................. , inne .................................................................................................
2. Inne uwagi .........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………
(miejscowość i data)
………………………………..…
(podpis i pieczątka pielęgniarki)
VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy, wypełnia rodzic/opiekun)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………
(miejscowość i data) (podpis wychowawcy / rodzica / opiekuna)
VII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA OBOZIE
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………
(miejscowość i data)
………………………………………
(podpis kierownika / wychowawcy)