ii gra miejska „śladami historii” - Międzynarodowy Festiwal Kultury

KARTA ZGŁOSZENIA
II GRA MIEJSKA „ŚLADAMI HISTORII”
I.
Kategoria (podkreślić właściwe)
1. Szkoła podstawowa
2. Gimnazjum
3. Szkoła ponadgimnazjalna
II. Nazwa drużyny
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Nazwa Szkoły wraz z adresem poczty elektronicznej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Imię i nazwisko nauczyciela (opiekuna drużyny) oraz numer kontaktowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. Imię i nazwisko uczestników
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
*Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem oraz zasadami uczestnictwa w Grze Miejskiej organizowanej przez MCKiE
i dokonując zgłoszenia, akceptuję przedstawione warunki.
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych do realizacji Gry
Miejskiej oraz promocji wydarzenia pn. Międzynarodowy Festiwal Kultury Dawnej organizowany przez MCKiE (zgodnie z ustawą
z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz.883)
* Wyrażam zgodę na nieodpłatne nagrywanie, fotografowanie, filmowanie lub dokonywanie innego rodzaju zapisu mojego
wizerunku oraz osób znajdujących się pod moją opieką w związku z uczestnictwem w Grze Miejskiej oraz na transmitowanie,
rozpowszechnianie lub pokazywanie tego wizerunku i głosu w związku z promocją wydarzenia pn. Międzynarodowy Festiwal
Kultury Dawnej.
…………………………………………………………………………
Data i podpis nauczyciela /opiekuna drużyny
…………………………………………………………………….
Pieczęć imienna i podpis Dyrektora Szkoły