ZADANIE 1 – Materiały elektryczne

załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/32/2011
Formularz przedmiotu zamówienia, cenowy
ZADANIE 1 – Kapnometr
Nazwa
Lp
1 Kapnometr z alarmem i złączkami (z etui)
jm Ilość
kpl
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
Brutto
Wartość Stawka
netto
VAT
Wartość
brutto
Producent
3
Razem;
.......................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
ZADANIE 2 – Uprząż transportowa
Nazwa
Lp
jm Ilość
1 Uprząż transportowa dla zabezpieczenia niemowląt i szt
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
Brutto
Wartość Stawka
netto
VAT
Wartość
brutto
Producent
5
dzieci od 4,5 – 18kg podczas transportu w karetce na
niszach Ferno
Razem;
.......................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/32/2011
strona 1 z 2
ZADANIE 3 – Kaski ochronne i pojemniki reimplantacyjne
Nazwa
Lp
1 Kask ochronny do ambulansu zgodny z normą PN –
jm Ilość
szt
8
szt
4
Cena
jednost
netto
Cena
jednostk
Brutto
Wartość Stawka
netto
VAT
Wartość
brutto
Producent
EN 1789 z 2008r.(min. 5-letni okres używalności od daty
sprzedaży)
2 Pojemnik reimplantacyjny w komplecie z pakietami
chłodzącymi do transportu narządów, utrzymujący
wew. temp. 4 0C (+/- 2 0C) przez min. 24h o poj. 10-20L
Razem;
.......................................................
(podpis osoby – osób uprawnionych
do składania oświadczeń woli
wraz z pieczątką imienną)
SPZOZ/PN/32/2011
strona 2 z 2