Pobierz - Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie
Transkrypt
Pobierz - Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie
Sulęcin., dnia ................................ Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie WNIOSEK NR . . . . . . . . . . . . . . . o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415, z późn. zm.); 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (DZ.U. z 2012r., poz. 456); UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. Wniosek składa się z dwóch części: Część I wniosku - wypełniają wspólnie osoby ubiegające się o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. Część II wniosku - wypełnia indywidualnie każda osoba ubiegająca się o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY BEZROBOTNEJ Z OBOWIĄZKU SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH. STAWIANIA CZĘŚĆ I – podstawowe dane i informacje o spółdzielni socjalnej (wspólnie wypełniają w nioskodawcy) 1. Łączna kwota wnioskowanych środków……………………………………………………………………... 2. Nazwa Spółdzielni Socjalnej ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………... 3. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z numerem PKD (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia – dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………... 4. Spółdzielnia socjalna będzie działała pod adresem ....................................................................................... .............................................................................................................................................................. w lokalu, który jest własnością ............................................................................................................ . w załączeniu przedkładam (podkreślić właściwe): wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, akt notarialny właściciela lokalu (kserokopia). 5. Kontrahenci (przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 6. Oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia socjalna będzie wytwarzać dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 2 ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 7. Analiza rynku (odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym spółdzielnia socjalna zamierza działać): ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….... 3 8. Plan finansowy działalności Przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnej (okres 12 –mcy) Lp . Wyszczególnienie w tys. zł I PRZYCHODY – wartość sprzedanych wyrobów, towarów i usług II KOSZTY – razem z tego: 1. 2. ……….. . Zakup towarów handlowych …………………………………………….... Zakup materiałów i energii (np. materiały podstawowe i 3. pomocnicze, zużycie en. elektrycznej, cieplnej, wody, mat. admin.-biurowych)……………… 4. Usługi obce (np. usługi najmu, dzierżawy, leasingu, łączności, 5. transportowe, remontowe)……………………………………………………………. 6. 7. 8. ……… … ……… … Podatki i opłaty (np. podatek od nieruchomości, środków transportowych, opłaty skarbowe i administracyjne)…………………………….. Wynagrodzenia pracowników…………………………………………….. ……… … Świadczenia na rzecz pracowników (np. składki ZUS, FP, ……… … FGŚP, bhp, środki czystości, odzież robocza i ochronna)………………………………… ……….. Amortyzacja…………………………………………………………… ……….. ………….. Pozostałe koszty (np. ubezpieczenia majątkowe, koszty reprezentacji i reklamy objęte limitem)………………………………………………………………. III DOCHÓD BRUTTO (poz. I – poz. II) 9 ZUS zapłacony przez przedsiębiorcę 10 Podatek zapłacony przez przedsiębiorcę IV DOCHÓD NETTO (poz. III – poz. 9 i10) ……….. Wiarygodność podanych w części I wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem 1) …………………………….. 2) …………………………….. 3) …………………………….. 4) …………………………….. 5) …………………………….. 6) …………………………….. 4 CZĘŚĆ II – dane osób ubiegających się o dofinansowanie na założenie spółdzielni socjalnej (wypełnia każdy wnioskodawca indywidualnie) WNIOSKODAWCA1: □ □ □ bezrobotny absolwent CIS (absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 225 i Nr 205, poz. 1211), absolwent KIS (absolwent klubu integracji społecznej, o którym mowa w art. 2 pkt 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym). 1. Nazwisko i imię .......................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania, telefon .................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. 3. Adres do korespondencji ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 4. Wykształcenie, zawód ................................................................................................................................. 5. PESEL .......................................................................................................................................................... 6. Seria i numer dowodu osobistego oraz data i miejsce jego wydania: .…………………..………………………………………………………………………………………… 7. NIP: ………………………………………………………………………………………………………. 8. Stan cywilny.......................................................................................................................................... ....... 9. Nr rachunku bankowego i nazwa banku .......................................................................................... ........... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia . 10. Kwota wnioskowanych środków …………………………………………………………........................ 11. Proponowane prawne zabezpieczenie (podkreślić właściwe) : a) weksel z poręczeniem c) poręczenie e) zastaw na prawach lub rzeczach b) gwarancja bankowa d) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym e) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika przez dłużnika. 12. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą, był/a członkiem spółdzielni socjalnej? TAK / NIE * zakreślić właściwe w okresie od .....................................do ........................................... w okresie od .....................................do ........................................... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 12) .................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 13. Działania podjęte na rzecz utworzenia i wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty................................................ .............................................................................................................................................................. 5 .............................................................................................................................................................. b) odbyte kursy, szkolenia .................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. d) doświadczenie zawodowe…………………………………………………………………………. ............................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ e) inne ................................................................................................................................................................ . ........................................................................................................................................................................... . ........................................................................................................................................................................... . 14. Plan finansowy działalności a) Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania. Wyszczególnienie LP. Środki własne Środki FP Inne źródła Razem kosztów Razem : ....................................................... ( podpis wnioskodawcy ) 6 b) Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków. Lp. Specyfikacja zakupów Sprzedający Kwota uzasadnienie* .................................................. ( podpis wnioskodawcy) *Uzasadnienie zakupów ( uzupełnić w przypadku zakupów, których konieczność zakupu nie wynika bezpośrednio z charakteru planowanej działalności, szczególnie zakup środka transportu – samochodu, oraz uzasadnić zakup sprzętu używanego): ……………..……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 7 …………………………………………………………………………………………………………………………….... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ............. ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Środki na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej nie mogą być przeznaczone na: 1) zakup samochodu osobowego (z wyłączeniem transportu osób taksówkami), chyba, że rodzaj planowanej działalności uzasadnia taki zakup; w przypadku zakupu samochodu dostawczego jak i osobowego, rozliczeniu podlegają koszty do kwoty nie przewyższającej 70% wartości dofinansowania, 2) zakup towaru handlowego w kwocie przewyższającej 50 % wartości dofinansowania, 3) zakup akcji, obligacji, udziałów w spółce, kaucje, 4) opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa, paliwo, materiały biurowe itp.), opłaty administracyjne, rejestracyjne, skarbowe, składki ZUS, wynagrodzenia pracowników, 5) koszty podłączenia wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty abonamentów, 6) ubezpieczenia, podatki, akcyzę, 7) wycenę rzeczoznawcy, 8) wykup koncesji, licencji oraz zezwoleń, 9) koszty przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania, 10) szkolenia i kursy, 11) odzież, z wyłączeniem odzieży roboczej i ochronnej, regulowanych odrębnymi przepisami, 12) remont, modernizację lub adaptację lokalu, do którego bezrobotny nie posiada tytułu własności lub dzierżawy wieczystej, 13) remont, modernizację lub adaptację lokalu w kwocie przewyższającej 30 % wartości dofinansowania, w sytuacji jeżeli bezrobotny posiada tytuł własności lub dzierżawy wieczystej lokalu, 14) remont i modernizację maszyn i urządzeń, 15) zakup narzędzi i maszyn z przeznaczeniem wykorzystania do remontu, 16) reklamę w kwocie przewyższającej 10 % wartości dofinansowania, 17) spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań, 18) zakup środków (towarów i usług) od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej. Rozpatrzenie wniosku następuje w terminie 30 dni od dnia złożenia KOMPLETNEGO WNIOSKU. Wiarygodność podanych w II części wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem …………………….…………… ........................................................... (miejscowość i data) podpis wnioskodawcy 8 Do wniosku należy dołączyć : Dokumenty wskazane w pkt 4 części I wniosku; Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 13 części II wniosku; Załącznik nr 1 (oświadczenie wnioskodawcy nr1); Załącznik nr 2 (Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy składane w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej); 5. Załącznik nr 3 (Oświadczenie poręczyciela składane w przypadku wyboru jako formy zabezpieczenia poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym) – szt. ................; 6. Załącznik nr 4 (oświadczenie wnioskodawcy nr 2 o otrzymaniu pomocy de minimis); 7. Załącznik nr 5 (formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – część A i C). 6. Dokumenty niezbędne do założenia spółdzielni socjalnej: kopia protokołu założycielskiego Walnego Zgromadzenia; aktualną listę wszystkich członków założycieli spółdzielni socjalnej; kopię uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej; kopię uchwały o powołaniu zarządu spółdzielni socjalnej; kopię uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem; kopia uchwały członków spółdzielni socjalnej o wyznaczeniu daty rozpoczęcia działalności gospodarczej. 1. 2. 3. 4. wykaz pozostałych załączników do wniosku: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. 9 Załącznik nr 1 ..................................... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY nr 1 (Dotyczy wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (DZ. U. z 2012r., poz. 456), 3. Nie otrzymałem(am) /otrzymałem(am) * bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 4. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(am) / prowadziłem(am)* działalności gospodarczej 5. Nie posiadałem(am) / posiadałem(am)* wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 6. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. 7. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) / byłem(am) karany(a)* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r .-Kodeks karny. 8. Nie posiadam*/ posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 9. Nie złożyłem(am) /złożyłem(am*) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty. 10. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem (am) / odmówiłem (am*) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 11. Nie przerwałem(am) / przerwałem (am)* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie uŜytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie. 12. Po skierowaniu nie podjąłem(am) /podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inna formę pomocy określoną w ustawie. 10 13. Rezygnuję z myśliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej. 14. Mój/ moja małżonek (ka) prowadzi/nie prowadzi* działalności gospodarczej. 15. Przyznane środki nie zostaną wykorzystane/ zostaną wykorzystane* na przejęcie działalności gospodarczej po członku rodziny. 16. Jestem świadomy (a), że będę zobowiązany (a) do zwrotu w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, przyznanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich uzyskania, jeżeli nie wywiążę się z warunków wynikających z zawartej umowy 17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z poźn.zm.). 18. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 19. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 20. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. …………………………………… (data i podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 11 Załącznik nr 2 Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (wypełnić w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej) Ja niżej podpisany(-a) (podać imiona, nazwisko, nazwisko rodowe) ………………………………………………………………………………………………………………… pesel……………………………………………. ur. ……………………………………………… w miejscowości…………………………………………… zamieszkały(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… zameldowany(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria …………..…… nr ………………….……………. wyd. dnia …………………………………………. przez organ …………………………………………………………………………………………...………. wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka ( imię, nazwisko) ………………………………………………………………………………………………………………… umowy o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej przez co najmniej 12 miesięcy. .......................................... ..................................................... data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy 12 Załącznik nr3 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela B. Dane współmałżonka poręczyciela * Imię i nazwisko Adres zamieszkania, numer telefonu Data urodzenia Stan cywilny Nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość PESEL Miesięczny dochód brutto:……………………………………….zł brutto:……………………………………….zł Źródło uzyskiwania dochodu W przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę wskazać okres obowiązywania umowy Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z poręczycielem) Aktualne zobowiązania finansowe – 1. kwota pozostała do spłaty 2. wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia od ………………….… do ………………….…… od ………………….… do ………………….… 1. 1. 2. 2. * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem 2 faktycznym oraz że jestem/ nie jestem poręczycielem dotacji/dofinansowania oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie. PUP w Sulęcinie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania, w przypadku przyznania wnioskodawcy dofinansowania. …..…….…………………………………….. data i podpis współmałżonka poręczyciela ...................................................................... data i podpis poręczyciela 13 Załącznik nr 4 ..................................... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY nr 2 O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS (Dotyczy wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie * niepotrzebne skreślić …………………………………… (data i podpis wnioskodawcy) 14 Załącznik nr 5 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa ......................................................................... ......................................................................... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1 ......................................................................... ......................................................................... ............................. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ......................................................................... ......................................................................... 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 15 5. Forma prawna2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Pańs twa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominując y w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) …………………………………………........................................................................... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z d nia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastos owaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. U E L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... 8. Data utworzenia ......................................................................... ......................................................................... 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 16 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury3? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak nie 4) w sektorze węglowym4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego5? , jeśli tak nie tak nie tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność tak nie rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: _________________ imię i nazwisko _________________ nr telefonu _________________ data i podpis _____________________ stanowisko służbowe 3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 17 III. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY w Sulęcinie Nazwisko i imię wnioskodawcy ......................................................................................................... Data urodzenia .................................................................................................................................. Data ostatniej rejestracji ..................................................................................................................... A. Ww. spełnia łącznie warunki, o których mowa wyżej, złożył kompletny i prawidłowo sporządzony wniosek, Starosta dysponuje środkami na dofinansowanie. ………………….…………………………….. data, podpis pracownika ds. Instrumentów Rynku Pracy B. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku bezrobotny: a) nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r., nr 69, poz. 415 z późn. zm.), b) z własnej winy nie przerwał szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie, c) po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ww. ustawie. …............................................. data, podpis pośrednika pracy C. Opinia doradcy zawodowego .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ................................................................ data, podpis doradcy zawodowego 18