Pobierz - Zespół Szkół nr 1 w Dębicy

Dębica, dn. ……………..…………………….. 2016 r.
DYREKCJA ZESPOŁU SZKÓŁ NR 1
MIEJSKIEGO GIMNAZJUM NR 3 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI
im.Krzysztofa Kamila Baczyńskiego w Dębicy
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie z dniem 1 września 2016 r. do klasy pierwszej Miejskiego Gimnazjum nr 3
z Oddziałami Integracyjnymi im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego w Zespole Szkół nr 1 w Dębicy.
ANKIETA KANDYDATA:
Imię (imiona)
_______________________________________________________________________________
Nazwisko
______________________________________________________________________________
D
Data i miejsce urodzenia
D
M
M
R
R
R
R
w
_________________________________
Nr PESEL
Adres zameldowania
_________________________________________________________
(Kod pocztowy/miejscowość/ulica/nr)
Adres zamieszkania
________________________________________________________
(Wypełnić w przypadku, gdy inny niż zameldowania)
Nazwa szkoły podstawowej _______________________________________________________
(Nazwa i adres szkoły, do której aktualnie uczęszczasz)
Obwód gimnazjum
___________________________________________________________
(Nr obwodu, do którego należy uczeń)
Języki obce
______________________________________________________________
(Język/języki obce, na które uczęszczasz w obecnej szkole)
Zaznacz, do której klasy chciałbyś/chciałabyś uczęszczać:





MATEMATYCZNO – GEOGRAFICZNEJ
INTEGRACYJNEJ HUMANISTYCZNEJ
INTEGRACYJNEJ MATEMATYCZNO – INFORMATYCZNEJ
INTEGRACYJNEJ BIOLOGICZNO-CHEMICZNEJ
SPORTOWEJ (DODATKOWO 6 GODZIN ZAJĘĆ SPORTOWYCH) O PROFILU*:




pływanie
piłka nożna
hokej
lekkoatletyka
*w przypadku wyboru klasy sportowej należy zaznaczyć wybraną dyscyplinę sportową i wypełnić załącznik z dodatkowymi informacjami
ZESPÓŁ SZKÓŁ nr 1
Miejskie Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego
ul. Paderewskiego 4, 39 – 200 Dębica; NIP: 872-22-74-320 REGON: 180161203
KONTAKT: tel./fax. (14) 681 41 80; e-mail: [email protected]
www.zs1debica.pl
DODATKOWE INFORMACJE:
Czy zamierzasz korzystać z obiadów w stołówce szkolnej?
 Tak
 Nie
Twoje zainteresowania:
__________________________________________________________________________
Twoje sukcesy:
_______________________________________________________________________________________
………………....
WF
informatyka
technika
plastyka
muzyka
matematyka
przyroda
historia
j. niemiecki
j. angielski
j. polski
religia/etyka
Wyniki
klasyfikacji
w I semestrze
klasy VI
Zachowanie
Wykaz ocen za I semestr w klasie szóstej (wypełnia wychowawca):
______________________________________________________
(podpis wychowawcy)
Preferowany przez Ciebie poziom języków obcych:
Poziom
podstawowy
Deklaracja:
Zamierzam uczęszczać na:
Poziom zaawansowany kontynuacja


JĘZYK ANGIELSKI
JĘZYK NIEMIECKI
*ZAZNACZ ZA POMOCĄ X
INTERESUJĄCY CIĘ POZIOM OBOWIĄZKOWYCH
JĘZYKÓW OBCYCH W GIMNAZJUM
RELIGIĘ
ETYKĘ
*ZAZNACZ ZA POMOCĄ X INTERESUJĄCY CIĘ PRZEDMIOT
JEŻELI ZŁOŻYŁEŚ/AŚ DOKUMENTY O PRZYJĘCIE DO INNYCH GIMNAZJÓW, WPISZ INNE SZKOŁY W KOLEJNOŚCI OD NAJBARDZIEJ PREFEROWANEJ:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
ZESPÓŁ SZKÓŁ nr 1
Miejskie Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego
ul. Paderewskiego 4, 39 – 200 Dębica; NIP: 872-22-74-320 REGON: 180161203
KONTAKT: tel./fax. (14) 681 41 80; e-mail: [email protected]
www.zs1debica.pl
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
Nazwisko (a) ____________________________________________________________________________________
Imiona rodziców/opiekunów prawnych _________________________________________________________________
Adres zameldowania
____________________________________________________________________________
(Kod pocztowy/miejscowość/ulica/nr)
Adres zamieszkania
___________________________________________________________________________
(Wypełnić w przypadku, gdy inny niż zameldowania)
Telefony kontaktowe :
Tel. 1:
Tel. 2:
Tel. 3:
UWAGA!
1. Wniosek o przyjęcie do Miejskiego Gimnazjum nr 3 w Dębicy należy złożyć od 15 KWIETNIA 2016 r. w sekretariacie szkoły
(1 PIĘTRO, p. 34).
2. Do dnia 30 CZERWCA 2016 r. do wniosku należy dołączyć:
 kserokopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej oraz oryginał do wglądu,
 zaświadczenie z Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej o wynikach sprawdzianu,
 zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata konkursu bloku przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim,
 jedną fotografię legitymacyjną,
 opinię o dostosowaniu wymagań z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej.
OŚWIADCZENIE:
Na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. oraz Ustawy z dnia 29 października 2010 r.
o zmianie ustawy o ochronie danych osobowych oraz niektórych innych ustaw (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r., Nr 229, poz. 1497) przyjmuję
do wiadomości, że:
 administratorem moich danych jest Zespół Szkół nr 1 w Dębicy z siedzibą przy ul. Paderewskiego 4,
 dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach,
 dane dotyczące wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych,
związanych z życiem szkoły,
 dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnionym na podstawie przepisów prawa,
 przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich zmiany,
 dane podaję dobrowolnie, jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celami podanymi wyżej.
__________________________________
(podpis ucznia)
_____________________________________
(podpis rodzica/opiekuna)
ZESPÓŁ SZKÓŁ nr 1
Miejskie Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego
ul. Paderewskiego 4, 39 – 200 Dębica; NIP: 872-22-74-320 REGON: 180161203
KONTAKT: tel./fax. (14) 681 41 80; e-mail: [email protected]
www.zs1debica.pl
ZAŁĄCZNIK
(Dotyczy wyłącznie wniosku rekrutacyjnego dla chętnych do klasy sportowej)
Proszę o przyjęcie mnie do pierwszej klasy sportowej o profilu
PIŁKA NOŻNA / PŁYWANIE / HOKEJ **.
Inne, interesujące Cię dyscypliny sportu:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Twoje osiągnięcia w dziedzinie sportu:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________
____________________________________
(podpis ucznia)
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)
OŚWIADCZENIE RODZICA
Oświadczam, że zdrowie mojego SYNA/CÓRKI ** __________________________________________________ ,
(Imię i nazwisko ucznia)
nie posiada przeciwwskazań do uprawiania wybranej dyscypliny sportowej.
______________________________________________
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)
** niepotrzebne skreślić
ZESPÓŁ SZKÓŁ nr 1
Miejskie Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi im. Krzysztofa Kamila Baczyńskiego
ul. Paderewskiego 4, 39 – 200 Dębica; NIP: 872-22-74-320 REGON: 180161203
KONTAKT: tel./fax. (14) 681 41 80; e-mail: [email protected]
www.zs1debica.pl