Aktualna rejestracja na semestr ................... Średnia ocen od

Wniosek
o przyznanie stypendium im. dr. Mariana Kantona
w roku akademickim 2012/2013
Imię i nazwisko wnioskodawcy .................................................................................................
Wydział......................................................................................................................................
Nr albumu .................................Nr PESEL .................................................................................
E-mail ...................................................................... Nr telefonu ..............................................
Aktualna rejestracja na semestr ................... Kwota
dochodu
uprawniającego
do
Średnia ocen od początku studiów ............... pobierania stypendium socjalnego……………..
Potwierdzenie średniej i aktualnej rejestracji Potwierdzenie kwoty
/stempel i podpis z pieczątką imienną/
/stempel i podpis z pieczątką imienną/
Uzasadnienie wniosku
Załączniki:
1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych Bankowi PeKaO S.A.
2 ..............................................................................................................................................
3 ..............................................................................................................................................
4 ..............................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzane przez Politechnikę Warszawską moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium.
Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
Data i podpis wnioskodawcy
Pouczenie
00
00
1. wniosek należy złożyć w BSS do 5 XI 2012 r w pokoju 210 w Gmachu Biurowym (ul. Noakowskiego 18/20,w godz.9 -13 )
2. w uzasadnieniu należy podać koniecznie cel, na jaki zostanie przeznaczone stypendium oraz opisać szczególne powody
wystąpienia o stypendium. Można wykorzystać drugą stronę wniosku.
3. Dołączenie oświadczenia o wyrażeniu zgody na udostępnienie danych osobowych Bankowi Pekao S.A. ma charakter
dobrowolny i nie jest warunkiem koniecznym do otrzymania stypendium. W przypadku braku zgody należy napisać to we
wniosku.