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ZGŁOSZENIE SZKODY Z OC
PROSIMY PRZESŁAĆ DO GRAS SAVOYE POLSKA Sp. z o.o.
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oraz kopii do Gras Savoye Polska Sp. z o.o. Oddział w Poznaniu
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ul. Woźna 11, 61-777 Poznań faks: +48 61 853 06 12 - Dziękujemy
NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE SHALL BE SENT BY FAX TO +48 22 31 88 156 CC: +48 61 853 06 12 - THANK YOU
NUMER POLISY /
POLICY NO:
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NAZWA UBEZPIECZONEGO / INSURED’S NAME: ..........................................................................
ADRES UBEZPIECZONEGO / INSURED’S ADDRESS: ..........................................................................
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MIEJSCE I DATA ZDARZENIA / WHERE AND WHEN LOSS OCCURRED:..........................................................
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DATA ZŁOŻENIA ROSZCZENIA / DATE OF CLAIM SUBMISSION: .............................................................
WSTĘPNA WYSOKOŚĆ ROSZCZENIA / ESTIMATION OF CLAIM:............................................................
PRZEDMIOT ROSZCZENIA / WHAT IS CLAIMED: ..........................................................................
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KRÓTKI OPIS ZDARZENIA / CIRCUMSTANCES OF LOSS:...........................................................................
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NAZWISKO ZGŁASZAJĄCEGO / SENDER:..........................................................................................
NUMER TELEFONU / PHONE NUMBER:.....................................................................................................
ADRES E-MAIL: ……………………….......................................................................................................
ISSUED AT
......................................,this...............day of................................. 20........
MIEJSCOWOŚĆ
PODPIS /
DZIEŃ
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SIGNATURE:
Grupa Gras Savoye