1 Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu

1
Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu realizowanego
przez POWIAT PYRZYCKI:
„PRZEZ WIEDZĘ DO PRACY IV”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego
oraz budŜetu państwa w ramach Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego,
działanie 2.2 „Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne”
DATA WPŁYWU
WNIOSKU
NAZWISKO i IMIĘ UCZNIA
…………………………………….…………………………….........
Do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie ZS Nr 1 i ZS Nr 2 RCKU, którzy:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
uczą się w szkołach ponadgimnazjalnych, kończących się egzaminem dojrzałości/maturą, prowadzonych
przez Powiat Pyrzycki z wyłączeniem szkół dla dorosłych.
Posiadają stałe zameldowanie na wsi lub w miastach do 5 tys. mieszkańców, lub w miastach od 5 tys.
do 20 tys. mieszkańców, w których nie ma szkół ponadgimnazjalnych publicznych kończących się maturą,
do których mógłby uczęszczać uczeń, posiadający zameldowanie stałe (lub w przypadku braku moŜliwości
zameldowania stałego zameldowanie czasowe) w tych obszarach lub miastach, podejmujący naukę lub uczący
się w szkole umoŜliwiającej uzyskanie świadectwa dojrzałości/maturalnego. W przypadku szkół artystycznych
do ubiegania się o stypendium uprawnieni są uczniowie pochodzący z rodzin znajdujących się w trudnej
sytuacji materialnej, posiadający zameldowanie stałe (lub w przypadku braku moŜliwości zameldowania
stałego zameldowanie czasowe) na obszarach wiejskich, w miastach do 5 tys. mieszkańców, w miastach
od 5 tys. do 20 tys. mieszkańców, w których nie ma publicznych szkół artystycznych kończących się maturą
Pochodzą z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej tzn. o dochodzie rodziny w
przeliczeniu na osobę nie wyŜszym niŜ 504 zł netto oraz 583 zł netto, gdy o stypendium ubiega się osoba
legitymująca się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności.
ZłoŜyli kompletny wniosek o przyznanie stypendium w wyznaczonym terminie.
Posiadają nie więcej niŜ 160 godzin nieusprawiedliwionej nieobecności w szkole (w roku szkolnym 2008/9,
liczonej od 01.09.2008r. Do 30.04.2009 r.)
Za szkołę ponadgimnazjalną kończącą się maturą przyjmuje się ponadgimnazjalną szkołę publiczną
lub ponadgimnazjalną szkołę niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, umoŜliwiającą uzyskanie
świadectwa dojrzałości/maturalnego, z wyłączeniem szkół dla dorosłych (w rozumieniu art. 9 ust. 1 ustawy
z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)
Dochód oblicza się za rok 2007, w sposób wskazany w Ustawie o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2003
nr 228 poz. 2255 z późn. zm.) z dnia 28 listopada 2003 r. z zastrzeŜeniem, Ŝe w przypadku gdy rodzina
utrzymuje się z gospodarstwa rolnego przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód
z gospodarstwa rolnego obliczony na podstawie przeciętnego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszonego
w Obwieszczeniu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2008 r. w sprawie wysokości
z przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2007r.
Do dochodu rodziny nie wlicza się stypendiów uzyskanych w ramach działania 2.2 ZPORR.
ZłoŜenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem stypendium.
Osoby ubiegające się o przyznanie stypendium muszą spełniać wymogi regulaminu przyznawania i przekazywania
stypendiów w ramach projektu.
Regulamin jest dostępny na stronie www.pyrzyce.pl, do wglądu w szkołach, w punkcie informacyjnym Starostwa
Powiatowego w Pyrzycach
W razie przyznania stypendium zostanie ono wypłacone przelewem na konto wskazane przez wnioskodawcę.
2
Cześć A. Dane wnioskodawcy.
1.
Nazwisko i imię
PESEL
Imię ojca
2.
Imię matki
Miejsce zamieszkania (stałe zameldowanie, lub w przypadku braku zameldowania stałego – zameldowanie czasowe)
Województwo ZACHODNIOPOMORSKIE
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
-
Poczta
UZUPEŁNIĆ, JEŚLI DOTYCZY:
w przypadku braku zameldowania stałego – zameldowanie czasowe
od ……………………………… do ………..……………………..
............. ...................................................
Data
pieczątka urzędu gminy/właściwego pracownika
potwierdzająca zameldowanie ucznia
.............
Data
...................................................
pieczątka urzędu gminy/właściwego pracownika
potwierdzająca zameldowanie ucznia
Niniejszym poświadcza się Ŝe ww. dane wnioskodawcy są prawdziwe.
Telefon
NIP
Stan cywilny
E-mail
Kobieta
MęŜczyzna
Osoba niepełnosprawna: Tak
3. Liczba mieszkańców miejscowości zamieszkania ucznia:
4. Status miejscowości : Miasto
Wieś
Nie
3
5. W miejscu zamieszkania ucznia jest szkoła ponadgimnazjalna Tak
Nie
6. Dane rodzica/opiekuna prawnego ucznia:
Nazwisko i imię
PESEL
Telefon
Nr konta bankowego na ewentualne stypendium (właścicielem konta moŜe być rodzic,
opiekun prawny lub uczeń pełnoletni):
Imię i nazwisko właściciela konta
7. Dane urzędu skarbowego, któremu podlega wnioskodawca:
Miejscowość
Ulica
nr
Powiat
-
Kod pocztowy
Poczta
Część B. Dane dotyczące szkoły prowadzonej przez
POWIAT
PYRZYCKI
1. Nazwa szkoły
ZESPÓŁ SZKÓŁ NR
2. Typ szkoły
3. Adres szkoły
Miejscowość:
klasa:
PYRZYCE
Powiat : PYRZYCKI
Gmina: PYRZYCE
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy: 74-200 Poczta PYRZYCE
4. Liczba godzin nieobecności w szkole (nieusprawiedliwionej od 01.09.2008 do 30.04.2009r):
_______________________________________________
7. Poświadczenie dyrektora szkoły :
.........................................................................
Pieczęć szkoły
(podpis i pieczęć pedagoga szkolnego)
...........................................................................................
Pieczęć imienna i podpis dyrektora
Niniejszym zaświadczam, Ŝe osoba wskazana w części A wniosku jest uczniem szkoły wskazanej w części B
4
Część C. Oświadczenie o ilości członków rodziny w 2009r. (w skład rodziny wchodzą: małŜonkowie, rodzice
dzieci, opiekun prawny dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 lat a takŜe dziecko, które
ukończyło 25 rok Ŝycia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. W przypadku,
gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, ustalając dochód rodziny
w przeliczeniu na osobę, nie uwzględnia się osoby przebywającej w tej instytucji).
Imię i nazwisko
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Stan
cywilny
PESEL
Miejsce pracy /
nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Część D.
Oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny za rok 2007.
Imię i nazwisko
1.
Źródło dochodu
Opodatkowanie na zasadach
ogólnych
Zryczałtowany podatek dochodowy
Karta podatkowa
Ryczałt ewidencjonowany
Inne dochody
Kwota
,
zł
,
zł
,
zł
*
*
5
2.
Opodatkowanie na zasadach
ogólnych
Zryczałtowany podatek dochodowy
Karta podatkowa
Ryczałt ewidencjonowany
Opodatkowanie na zasadach
ogólnych
Zryczałtowany podatek dochodowy
Karta podatkowa
Ryczałt ewidencjonowany
Opodatkowanie na zasadach
ogólnych
Zryczałtowany podatek dochodowy
Karta podatkowa
Ryczałt ewidencjonowany
Opodatkowanie na zasadach
ogólnych
Zryczałtowany podatek dochodowy
Karta podatkowa
Ryczałt ewidencjonowany
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
,
zł
*
*
Inne dochody
5.
,
*
*
Inne dochody
4.
zł
*
*
Inne dochody
3.
,
*
*
Inne dochody
RAZEM DOCHÓD W 2007r
,
1. Liczba hektarów przeliczeniowych posiadanego przez rodzinę gospodarstwa rolnego w roku 2007:
zł
,
ha
2. Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób w 2007 r.
,
z
3. Dochód utracony w roku ……… przez:
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
4. Dochód uzyskany w roku 2009r przez:
kwota
zł
kwota
zł
Imię i nazwisko
kwota
zł
Imię i nazwisko
kwota
zł
1. Średni dochód w 2007 przypadający na 1 osobę
średni dochód miesięczny przypadający na 1 os.
,
zł
,
zł
6
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych
w niniejszym wniosku, dla potrzeb realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu: „Podkarpacki program stypendialny
dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych z terenów wiejskich w roku 2009”. WyraŜam takŜe zgodę na gromadzenie,
przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych na potrzeby PEFS (Podsystem Europejskiego Funduszu
Społecznego).
Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z artykułem 233 § 1 Kodeksu Karnego stanowiącym, Ŝe kto składa
zeznania mające słuŜyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,
oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Czytelny podpis ucznia
..........................................................................................................
Czytelny podpis rodzica/opiekuna* ..............................................................................................
*
- dotyczy sytuacji której stypendysta w dniu składania wniosku jest niepełnoletni.
Część E. Pouczenie.
Niniejszy wniosek naleŜy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Wszystkie pola powinny zostać
wypełnione. W przypadku informacji, które nie dotyczą wnioskodawcy (np. brak e-mail) – naleŜy
przekreślić właściwe pole.
Część A - dane dotyczące wnioskodawcy potwierdza wydział meldunkowy właściwego urzędu gminy
(dla miejsca zamieszkania ucznia)
Część B – dane dotyczące szkoły wypełnia i potwierdza właściwa szkoła.
Osoba składająca wniosek powinna posiadać zarówno oryginały (do wglądu), jak i kopie załączników do
wniosku.
Pracownik przyjmujący wniosek moŜe zaŜądać dodatkowych dokumentów
potrzebnych
do weryfikacji wniosku.
W przypadku gdy uczeń pozostaje pod opieką opiekuna prawnego, ustalając dochód uwzględnia się tylko
dochód dziecka.
W przypadku, gdy członek rodziny przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie – nie
uwzględnia się go przy ustalaniu dochodu rodziny w przeliczeniu na osobę. JeŜeli rodzina ponosi
za
ten pobyt opłatę – odejmuje się ją od dochodu rodziny.
Dochód roczny rodziny pomniejsza się o alimenty zapłacone na rzecz osób spoza rodziny.
W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje
się za
podstawę
obliczenia
dochodu
przeciętny
dochód
z
1
ha
przeliczeniowego,
ogłaszany
corocznie przez Prezesa GUS - miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego w 2007 r wyniósł 185,00 zł, czyli
roczny dochód wyniósł 2.220,00 zł.
Wzory dokumentów wskazanych w części „F” (zał. obligatoryjne),
punkt
1, 2 oraz 3,
stanowią załącznik do Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U. 05.105.881 z późn.
zm.)
Część F. Lista sprawdzająca
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU WYMAGANE OBLIGATORYJNIE:
L
p
.
Nazwa załącznika
1 Zaświadczenie o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na
. zasadach ogólnych kaŜdego pełnoletniego członka rodziny ucznia, wydane przez właściwy urząd skarbowy - za
rok 2007. ORYGINAŁ!
2 Oświadczenie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku
. dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu osiągniętego
w roku 2007 ORYGINAŁ!
3 Oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany
. w roku 2007
4 Kserokopia dowodu osobistego ucznia lub w przypadku gdy uczeń jest niepełnoletni kserokopia dowodu
. osobistego jednego z rodziców bądź opiekuna prawnego
Ilość w
szt.
7
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU WYMAGANE DODATKOWO (JEŚLI NIE DOTYCZY WPISAĆ „0”):
L
p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nazwa załącznika
Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego rodziny
ucznia wyraŜonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni posiadanego gospodarstwa rolnego w
roku 2007 ORYGINAŁ!
W przypadku gdy o stypendium ubiega się osoba niepełnosprawna – orzeczenie
o stopniu niepełnosprawności
Umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do uŜytkowania
przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną
Przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące wysokość alimentów, jeŜeli członkowie rodziny są
zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby z poza rodziny
Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w instytucji
zapewniającej całodobowe utrzymanie
Informacje sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby
faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie
Kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu
posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej
przed mediatorem, a takŜe:
przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych
alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji
alimentów, a takŜe o wysokości wyegzekwowanych alimentów, w przypadku uzyskania
alimentów niŜszych niŜ zasądzone w wyroku, ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem
oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów oraz zaświadczenia komornika o
wysokości wyegzekwowanych alimentów, gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w
przypadku uzyskania alimentów wyŜszych niŜ zasądzone w wyroku, ugodzie sadowej lub ugodzie
przed mediatorem
Kopie aktów zgonu rodziców lub kopie odpisów wyroków zasądzających alimenty w przypadku osoby
uczącej się
Kopie karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na
podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia
na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia
na zamieszkanie na czas oznaczony, zgody na pobyt tolerowany lub w związku
z uzyskaniem w statusu uchodźcy
Kopie odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu
małŜonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko
Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany
Odpis wyroku oddalającego powództwa o ustalenie świadczenia alimentacyjnego
Orzeczenie sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania
dziecka
W przypadku statusu osoby bezrobotnej – zaświadczenie z Urzędu Pracy
W przypadku pobierania renty nie wykazanej w zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego - decyzja o jej
przyznaniu
Dokumenty określające datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego
Utrata dochodu zachodzi w sytuacji spowodowanej:
a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
b) utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
umowy o dzieło,
d) utratą
zasiłku
przedemerytalnego
lub
świadczenia
przedemerytalnego,
a takŜe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych
rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŜawą gospodarstwa rolnego,
e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej
Dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu
z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny.
Uzyskanie dochodu zachodzi w sytuacji spowodowanej:
a) zakończeniem urlopu wychowawczego,
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na
podstawie umowy o dzieło,
d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a takŜe emerytury lub
renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z
przekazaniem lub dzierŜawą gospodarstwa rolnego,
e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej
Inne dokumenty potwierdzające stan wykazany we wniosku o przyznanie stypendium
Ilość w
szt.