Wniosek o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie

Rydułtowy, dnia..................................................................
...............................................................................................................................................
imię i nazwisko kobiety
..............................................................................................................................................
miejsce zameldowania
...............................................................................................................................................
PESEL kobiety
...............................................................................................................................................
imię i nazwisko mężczyzny
..............................................................................................................................................
dres do zameldowania
...............................................................................................................................................
PESEL mężczyzny
Do Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego
w Rydułtowach
Wniosek
W związku z przypadającą w ....................................... r. 50-tą rocznicą zawarcia przez nas związku
małżeńskiego i możliwością wystąpienia z wnioskiem o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie
Małżeńskie wyrażam zgodę na wystąpienie z wnioskiem o nadanie Medali za Długoletnie Pożycie
Małżeńskie.
....................................................................................................
(podpis kobiety)
....................................................................................................
(podpis mężczyzny)