s. 4 - Gerontologia Współczesna
Transkrypt
s. 4 - Gerontologia Współczesna
MNiSW (4), IC (48.21) 1/2016 | Vol. 4 (KWARTALNIK) | 13,50 zł (w tym 8% VAT) | ISSN 2391-4653 CIEPŁO/ZIMNO – TERMOTERAPIA OSTEOPATIA SYNDROM CHRONICZNEGO BÓLU MIEDNICZNEGO IMPLANTY STOMATOLOGICZNE CHOROBA ALZHEIMERA UDARY MÓZGU NIETRZYMANIE MOCZU PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII ELEKTROSTYMULACJA I ĆWICZENIA Z BIOFEEDBACK EMG RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO Impulsowe pole magnetyczne www.medandlife.com Lepsze życie z Viofor – dla zdrowia starszego pokolenia s. 4 » W numerze… W numerze 1/2016 Gerontologii Współczesnej… 1. Aktualności 67. 2. Instrukcje dla Autorów 3. Rola witaminy D w chorobach neurodegeneracyjnych: choroba Alzheimera, Parkinsona, stwardnienie rozsiane (SM) Monika Zawadka, Paweł Zalewski, Jacek J. Klawe, Joanna Pawlak,Małgorzata Tafil-Klawe, Kornelia Kędziora-Kornatowska 4. 6. Lepsze życie z Viofor JPS System 7. Ocena wpływu procesów starzenia na zmianę gęstości kości u kobiet Anna Skrzek 3. 4 15 Różnice w przebiegu choroby niedokrwiennej i zawału serca pomiędzy osobami starszego i młodszego pokolenia Beata Kaczmarek-Wdowiak, Arkadiusz Derkacz 25 starszego pokolenia Stawymetod pod lupą. Cz. I – krioterapia 7. 71. Przegląd w termoterapii JarząbJaniczek, JacekRoman Doskocz,Heider, JoannaSławomir Wysocka, Tomasz Piotr Kardasz 15. 74. Całkowita rehabilitacja Przebiec maraton? implantoprotetyczna Żaden problem! szczęki i żuchwy za pomocą implantów bikortykalnych o natychmiastowym protokole 75. Wpływ aktywności ruchowej na jakość życia osób obciążenia – opis przypadku z przewlekłą żylną – doniesienie Stefan Ihde, Łukaszniewydolnością Pałka, Ewelina Bryła, wstępne Maciej Dobrzyński Mateusz Gach, Michał leczenia Kaczyński 19. Osteopatyczne możliwości kobiet z syndromem chronicznego bólu miednicznego Dariusz Janik, Annaczasu Żurowska, Sławomir Jarząb, 81. Organizacja wolnego osób starszych Anna Kołcz-Trzęsicka Piotr Kowolik 25. Etiopatogeneza, objawy i leczenie choroby Alzheimera 85. „Miasto pokoleń” – edukacja Agnieszka Kraińska, Dominika Kamola,społeczna na temat osób starszych i procesu Aleksandra Lisowska, Iwonastarzenia Twardak się 29. Ocena wiedzy osób starszych na temat udaru Walentyna Wnuk mózgu w aspekcie zajęć na Uniwersytecie Trzeciego Wieku 88. Zwierzęta w świecie seniora Piotr Józefowski, Marta Rojek, Rafał Szafraniec, Klaudia Markowska Michał Guła, Sławomir Jarząb 37. Wpływ elektrostymulacji i ćwiczeń z biofeedback 91. nietrzymania moczu u osób starszych EMGProblem na nietrzymanie moczu po radykalnej w ujęciu fizjoterapeutycznym prostatektomii u mężczyzn po 60. roku życia – doniesienie Tomaszwstępne Halski, Lucyna Słupska, Kuba Ptaszkowski, Lucyna Słupska, Kuba Ptaszkowski, Małgorzata Robert Dymarek, Ewa Stasiak, Magdalena Hajduk Paprocka-Borowicz, Tomasz Halski 44. Rak gruczołu krokowego – choroba mężczyzn 97. Podział odleżyn i prawidłowa ocena rany XXI wieku. Cz. 2 – leczenie, powikłania i opieka Knoblauch, Izabella Uchmanowicz IwonaMariola Twardak, Anna Różewska, Agnieszka Kraińska, Aleksandra Lisowska, Jerzy Twardak 101. Leczenie odleżyn 53. 57. 71. Znaczeniu treningu siły mięśniowej i treningu mocy w poprawie funkcjonalnej osób starszych Remigiusz Rzepka Impulsowe pole magnetyczne dla zdrowia – artykuł naukowy Temat z okładki Impulsowe pole MNiSW (4), IC (48.21) 1/2016 | Vol. 4 (KWARTALNIK) | 13,50 zł (w tym 8% VAT) | ISSN 2391-4653 CIEPŁO/ZIMNO – TERMOTERAPIA magnetyczne OSTEOPATIA SYNDROM CHRONICZNEGO BÓLU MIEDNICZNEGO IMPLANTY STOMATOLOGICZNE WYDAWNICTWO WYDAWNICTWO / PUBLISHING / PUBLISHINGHOUSE HOUSE INDYGO INDYGOZahir ZahirMedia Media dla zdrowia CHOROBA ALZHEIMERA UDARY MÓZGU NIETRZYMANIE MOCZU starszego pokolenia PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII ELEKTROSTYMULACJA I ĆWICZENIA Z BIOFEEDBACK EMG RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO 102. Metoda Feldenkraisa jako etyczny wymiar troski o siebie Katarzyna Salamon-Krakowska Impulsowe pole magnetyczne www.medandlife.com Lepsze życie z Viofor – dla zdrowia starszego pokolenia s. 4 » s. 4 Dyrektor Wydawnictwa Katarzyna Wilczyńska ul. Kamienna 105, lok. 9, Dyrektor Marketingu Jacek Lewandowski 50-547 Wrocław Współpraca Sławomir Jarząb tel./fax + 48 71 796 41 59 Promocja i reklama Katarzyna Wilczyńska, Jacek Lewandowski e-mail: [email protected] Prenumerata Monika Poprawa www.zahir.pl Dyrektor Wydawnictwa Katarzyna Wilczyńska Dyrektor Marketingu Jacek Lewandowski Współpraca Sławomir Jarząb Promocja i reklama Katarzyna Wilczyńska, Jacek Lewandowski Znajdź nasna: na: Znajdź nas Dział Graficzny Cezary Chmielewski http://www.facebook.com/GerontologiaWspolczesna http://www.facebook.com/AlterEgoSeniora Prenumerata Janusz Bona www.gerontologia-wspolczesna.pl 1 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 49 Alter Ego Seniora 2/2013, vol. 1 Od Redakcji Życie bez bólu B Redaktor Techniczny mgr inż. Jacek Lewandowski ól, zarówno ostry, jak i przewlekły, dosięga prawie każdego. 80% dorosłych ludzi cierpi z powodu tych dolegliwości w większym lub mniejszym stopniu. Najczęściej jest to dolny (lędźwiowo-krzyżowy) odcinek kręgosłupa (ból tej okolicy promieniujący do pośladka, nogi czy przeszywający w stronę pachwiny i brzucha). Równie częste są bóle odcinka piersiowego (zapierające dech w piersiach) czy szyjnego – niepozwalające obrócić się, spojrzeć przez ramię, często też promieniujące do barku, ręki czy między łopatki. I tu pojawia się problem, który – z bólem przyznaję – dotyczy również mnie. Istnieje wiele sposobów leczenia: stosowanie farmakologicznych środków przeciwbólowych, zazwyczaj skutecznych i „wygodnych”, czy pomoc specjalisty, który posiada wiedzę i doświadczenie w stosowaniu terapii manualnej oraz aparatury fizjoterapeutycznej w walce z bólem. Leki przeciwbólowe, przeciwzapalne mają działanie dokładnie takie, jak wskazuje ich nazwa – nie likwidują przyczyny bólu, a jedynie go uśmierzają. Często przyjmowane są bez konsultacji ze specjalistą. Niestety z badań CBOS wynika, że leki bez recepty stosuje aż 80% Polaków, z czego 70% osób zażywa je co najmniej raz w miesiącu. Wśród Europejczyków więcej leków od nas przyjmują jedynie Francuzi. Niepokojący jest także fakt istnienia aptek internetowych. Statystyczny kupujący za ich pośrednictwem spędza na stronie 7 minut, wydaje 138 zł i kupuje 7 produktów, w tym często środki przeciwbólowe. Czas spędzony w serwisie internetowym świadczy o tym, że koszyk zapełniany jest bezmyślnie, bez analizy wskazań, skutków ubocznych itd. Jest to niepokojące także z innej przyczyny – według Światowej Organizacji Zdrowia WHO co roku 100 mln złotych wydawane jest na fałszywe leki. Pozostaje jedynie nadzieja, że przynajmniej – jeśli nie pomogą – to nie zaszkodzą! Dlatego tak ważne jest holistyczne i indywidualne podejście do Pacjenta. Współczesna fizjoterapia dysponuje różnorodnymi metodami terapeutycznymi, które skutecznie likwidują przyczynę bólu i często eliminują konieczność operacji. Wcześnie włączona kompleksowa rehabilitacja we współpracy z lekarzami innych specjalizacji daje dużo lepsze efekty i sprzyja powrotowi do pełnej aktywności zawodowej i społecznej. REDAKCJA / EDITORIAL BOARD RADA NAUKOWA / SCIENTIFIC COUNCIL prof. dr hab. Jolanta Antonowicz-Juchniewicz, NWSM Wrocław (Polska) prof. dr hab. Barbara Bień, UM Białystok (Polska) prof. dr hab. Piotr Błędowski, SGH Warszawa (Polska) dr Grażyna Dąbrowska, doc. AWF Wrocław (Polska) Zastępca Redaktor Naczelnej / Editor dr hab. Arkadiusz Derkacz, UM Wrocław (Polska) mgr inż. Katarzyna Wilczyńska dr Maciej Dobrzyński, UM Wrocław (Polska) Redaktor Prowadzący / Managing Editor dr hab. Małgorzata Halicka, prof. UWB Bialystok (Polska) mgr inż. Sławomir Jarząb, UM Wrocław (Polska) mgr inż. Sławomir Jarząb prof. Andrzej Kierzek, UM Wrocław (Polska) Redaktor Techniczny / Technical Editor dr hab. Jacek J. Klawe, prof. UMK Bydgoszcz (Polska) prof. dr hab. Aleksander Koll, NWSM Wrocław (Polska) mgr inż. Jacek Lewandowski dr hab. Olga Kowalczyk, prof. UE Wrocław (Polska) Redaktor Statystyczny / Statistical Editor dr Dominik Krzyżanowski, UM Wrocław (Polska) dr Jadwiga Kuciel-Lewandowska, UM Wrocław (Polska) dr Małgorzata Kołodziej dr Eleonora Mess, UM Wrocław (Polska) Projekt oraz skład / Layout & composition dr hab. Małgorzata Mraz, prof. AWF Wrocław (Polska) INDYGO Zahir Media dr hab. Małgorzata Paprocka-Borowicz, prof. UM Wrocław (Polska) dr hab. Andrzej Pozowski, prof. UM Wrocław (Polska) WYDAWNICTWO / dr Miroslava Přidalová, prof. UP Ołomuniec (Czechy) dr hab. Anna Skrzek, prof. AWF Wrocław (Polska) PUBLISHING HOUSE dr Grażyna Szymańska-Pomorska, NWSM Wrocław (Polska) INDYGO Zahir Media dr inż. Grzegorz Śliwiński, TUD Drezno (Niemcy) ul. Tęczowa 7, 53-601 Wrocław, dr Krzysztof Tuszyński, WSL, Poznań (Polska) dr Walentyna Wnuk, Doradca Prezydenta Wrocławia ds. Seniorów, (Polska) tel./fax +48 71 796 41 59 dr Paweł Zalewski, UMK Bydgoszcz (Polska) www.gerontologia-wspolczesna.pl, prof. dr hab. Adam A. Zych, DSW Wrocław (Polska) www.zahir.pl Redaktor Naczelna / Editor-in-Chief dr hab. Anna Skrzek, prof. AWF Wrocław 2 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 PRENUMERATA / SUBSCRIPTION Cena rocznej prenumeraty – 50 zł (studenci 40 zł) e-mail: [email protected], tel./fax: +48 71 796 41 59 Tematyka: zdrowie, medycyna, fizjoterapia, opieka, leczenie, farmacja, sport, turystyka, hobby, praca, nowe technologie, media, prawo, doradztwo, finanse. Na łamach Czasopisma publikowane są oryginalne prace naukowe, techniczne lub opisujące nowe instrumenty i badania: prace przeglądowe, kliniczne, przegląd prasy zagranicznej, recenzje książek, relacje z targów, materiały sponsorowane (reklamy i artykuły). —•— Instrukcje dla autorów dostępne na stronie www.gerontologia-wspolczesna.pl Instructions for Authors in English version can be obtained from the Office of Editor. Nadesłane do redakcji artykuły są recenzowane. Each research article is subjected to review. Czasopismo punktowane: MNiSW (4 pkt), Index Copernicus (48,21 pkt) NOWOŚCI DO MASAŻU POWIĘZI Roller do masażu 145 twardy lub miękki Piłka do masażu 90 Piłka do masażu 65 tel.: 52 345 66 03 [email protected] www.klubbenfit.pl Roller do masażu 95 Roller do masażu 50 KUPON RABATOWY 10% NA PRODUKTY KOD RABATOWY GERONTOLOGIA10 kupon do wykorzystania na stronie www.klubbenfit.pl do 31.05.2016 Zdrowie dla zdrowia starszego pokolenia Potrzeba rozważenia i wytypowania skutecznych i bezpiecznych metod terapii dla osób starszych jest tym pilniejsza, im bardziej wzrasta odsetek ludzi starszych w społeczeństwie. W Polsce jest 5,7 miliona osób powyżej 60. roku życia, co stanowi 15% społeczeństwa. Z tej liczby 2 miliony (35%) to osoby niepełnosprawne. Osoby w zaawansowanym wieku przeważnie cierpią z powodu kilku chorób przewlekłych, które wzajemnie na siebie wpływają i stanowią zagrożenie dla ich samodzielności. Współczesna medycyna stara się przełamać istniejące stereotypy – kładzie nacisk na pobudzenie maksymalnej aktywności niezależnie od wieku, a w razie konieczności leczenie takich stanów, jak: choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa, osteoporoza, cukrzyca i jej powikłania, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, zaburzenia krążenia obwodowego, udar mózgu i inne schorzenia neurologiczne, depresja itd. trwale wywołują liczne objawy uboczne: krwawienia z przewodu pokarmowego, zmiany degeneracyjne wątroby, nerek, układu krwiotwórczego itp. Niestety wiele aparatów fizykoterapeutycznych dostępnych na rynku do użytku domowego nie posiada odpowiednich parametrów oraz atestów, a informacje świadczące o ich skuteczności nie są wiarygodne. Brak publikacji naukowych świadczy o tym, że dany produkt nie ma potwierdzonych właściwości terapeutycznych, a jego skuteczność w ocenie pacjenta jest wynikiem efektu placebo. Nie są to wyroby medyczne, ale paramedyczne lub pseudomedyczne. Wyroby medyczne mają ściśle określone wskazania i przeciwwskazania, wynikające z przeprowadzonych badań podstawowych i klinicznych i muszą być zarejestrowane w Urzędzie Rejestracji Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. JAK MOŻNA TEMU ZARADZIĆ? VIOFOR JPS SYSTEM Z pomocą przychodzi zaawansowana technologicznie fizykoterapia, której pewne metody mogą szybko i nieinwazyjnie ograniczyć dolegliwości towarzyszące chorobom degeneracyjnym, głównie dolegliwości bólowe. Wykonywanie skutecznych zabiegów fizykalnych ogranicza ilości przyjmowanych powszechnie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, nasennych itd., które mają liczne przeciwwskazania, a stosowane długo- VIOFOR JPS System – zmienne impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości i indukcji + energia światła LED. To nowatorska i najnowocześniejsza fizykoterapia stosowana w medycynie, rehabilitacji i profilaktyce. Efekty biologiczne zachodzące w tkankach pod wpływem działania aparatów Viofor JPS przekładają się na działanie regeneracyjne, przeciwbólowe, przeciwzapalne, poprawiające krążenie obwodowe, an- JAKA JEST RÓŻNICA POMIĘDZY OSOBAMI STARSZEGO I MŁODSZEGO POKOLENIA? 4 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Zdrowie tyspastyczne i relaksacyjne. W związku z powyższym aparaty Viofor JPS stosowane są m.in. w chorobie zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa, reumatoidalnym zapaleniu stawów, po urazach, pęknięciach i złamaniach, w osteoporozie i cukrzycy. Uzyskano również bardzo obiecujące rezultaty w leczeniu chorób neurologicznych, takich jak: stany po udarach mózgu, nerwice wegetatywne, stwardnienie rozsiane (poprawa jakości życia u chorych z SM). Bardzo dobre efekty osiągnięto w leczeniu zaburzeń snu i koncentracji uwagi, bólach migrenowych oraz lekoopornej depresji. W przypadku schorzeń układu krążenia niezwykle istotne jest działanie poprawiające krążenie obwodowe w upośledzeniu krążenia miejscowego w angiopatii cukrzycowej i miażdżycowej, w owrzodzeniach podudzi. Wysoką skuteczność apartu Viofor wykazano u chorych na cukrzycę: w leczniu stopy cukrzycowej - szybsze gojenie, zmniejszenie miejscowego odczynu zapalnego, w retinopatii - zmniejszenie nasilenia obrzęków i rozmiarów wybroczyn krwawych, poprawa ostrości wzroku, w neuropatii - zmniejszenie nasilenia bólu, pieczenia, drętwienia i parestezji w obrębie kończyn dolnych. Aparaty Viofor JPS System są efektem współpracy wybitnych polskich naukowców w dziedzinie medycyny: wyrób Viofor JPS jest wdrożeniem wynalazku autorstwa profesorów Feliksa Jaroszyka, Janusza Paluszaka oraz Aleksandra Sieronia. Skuteczność terapeutyczną Viofor JPS System potwierdza ponad 250 publikacji naukowych, w tym 27 prac doktorskich i habilitacyjnych. Aparaty Viofor JPS System w wersji Professional (do świadczenia usług medycznych) funkcjonują w wielu placówkach o charakterze klinicznym i rehabilitacyjnym, wersja Viofor JPS System Home umożliwia wykonanie zabiegów w warunkach domowych. To właśnie regularna terapia w warunkach domowych jest najbardziej zalecaną, bo najbardziej efektywną formą korzystania z systemu Viofor JPS. Wersje domowe stają się popularnym wyposażeniem domów i mieszkań. Niektóre wersje Home umożliwiają korzystanie z dobroczynnego wpływu pulsującego pola magnetycznego oraz energii światła również w pracy czy też w podróży. Korzyści z posiadania Viofor JPS HOME Argumentów przemawiających za korzystaniem z Viofor JPS w domu jest wiele. Przede wszystkim ograniczony dostęp do publicznej służby zdrowia – operacja „za kilka lat”, opóźniona rehabilitacja po urazach, zawałach, zatorach (po kilku miesiącach) – powoduje to często niemożliwe do cofnięcia zmiany w organizmie. Większość scho- rzeń wymaga leczenia regularnego i systematycznego. Viofor JPS rozwiązuje również problem opieki i wsparcia w przypadku ograniczonej sprawności (kiedy domownicy są bardzo zajęci zawodowo). Skraca czas leczenia i obniża związane z tym koszty. Zabiegi w domu skutecznie rozwiązują wiele problemów. W razie zdarzeń losowych, takich jak urazy, złamania, stłuczenia, oparzenia, przeciążenia układu kostno-stawowego itd., możliwe jest natychmiastowe zastosowanie terapii. Przyspiesza to tym samym proces leczenia, ograniczając ból i stan zapalny. Aby wzmocnić skuteczność działania, można stosować zabiegi kilka razy dziennie, co jest możliwe tylko w warunkach domowych. Stosowanie Viofor JPS w domu nie wymaga zmiany trybu życia (czas pracy, relaks, obowiązki domowe itd.). Skuteczne działanie przeciwbólowe Viofor JPS przynosi wiele dobroczynnych skutków, zwłaszcza utrzymanie jakości życia u osób cierpiących na choroby przewlekłe, a w wielu przypadkach oznacza to samodzielność w prostych czynnościach życiowych. Pozwala zachować zdrowie, dobre samopoczucie i aktywność fizyczną u osób w starszym wieku. Med & Life Sp. z o.o. jest producentem specjalistycznych wyrobów do fizykoterapii i rehabilitacji wykorzystujących impulsowe pole magnetyczne z zakresu bardzo niskich częstotliwości oraz promieniowanie świetlne emitowane przez lasery i diody LED. Oferowane produkty są wyrobami medycznymi w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych i Dyrektywy Rady Unii Europejskiej MDD 93/42/ECC, co potwierdza odpowiedni poziom nadzoru nad wszystkimi procesami związanymi z wprowadzeniem wyrobu do używania. Viofor JPS System jest laureatem bardzo wielu prestiżowych konkursów w Polsce i za granicą. Med & Life Sp. z o.o. Al. M. Dąbrowskiej 45, 05-806 Komorów tel. +48 22 759 15 15, fax +48 22 759 15 19 www.medandlife.com, e-mail: [email protected] 5 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 CRYOGEN Jan Pilch ul. Modrzewiowa 4 43-424 Drogomyśl woj. śląskie CRYOGEN Jan Pilch ul. Modrzewiowa 4 43-424 Drogomyśl woj. śląskie KONTAKT: tel./fax 33 857 21 14, tel. 603 063 682 e-mail: [email protected] www.cryogen.pl KONTAKT: tel./fax 33 857 21 14, tel. 603 063 682 e-mail: [email protected] www.cryogen.pl OFERTA NACZYŃ KRIOGENICZNYCH ▪ do konserwacji materiałów biologicznych ▪ do transportu i magazynowania ciekłego azotu ▪ jako elementy zestawów kriomedycznych OFERTA NACZYŃ KRIOGENICZNYCH ▪ do konserwacji materiałów biologicznych ▪ do transportu i magazynowania ciekłego azotu ▪ jako elementy zestawów kriomedycznych WYSOKA TERMOSTABILNOŚĆ! NISKIE CENY! WYSOKA TERMOSTABILNOŚĆ! NISKIE CENY! Medycyna fizykalna Jacek Doskocz1, Joanna Wysocka2, Tomasz Janiczek3, 4, Piotr Kardasz1 Klaster B+R&I, ul. Piłsudskiego 74, 50-020 Wrocław, tel.: +48 668 419 147, e-mail: [email protected] 2 Dolnośląski Instytut Nowych Technologii Sp. z o.o., ul. Mostowa 1, 59-700 Bolesławiec 3 Katedra Automatyki, Mechatroniki i Systemów Sterowania, Wydział Elektroniki, Politechnika Wrocławska, Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław 4 Dolnośląski Akcelerator Technologii i Innowacji Sp. z o.o., ul Obornicka 23/8, 51-113 Wrocław 1 Przegląd metod w termoterapii Review of methods in thermotherapy WPROWADZENIE Termoterapia jest działem fizykoterapii, w którym wykorzystuje się energię cieplną w celach leczniczych. Termoterapię dzieli się na: ciepłolecznictwo polegające na dostarczaniu organizmowi ciepła lub powodujące jego powstanie w tkankach oraz zimnolecznictwo, czyli schładzanie tkanek. Pod wpływem wysokiej temperatury naczynia krwionośne rozszerzają się, co powoduje szybszy przepływ krwi, poprawę przemiany materii, szybsze usuwanie toksycznych złogów, rozluźnienie mięśni oraz wzrost odporności organizmu. Wytwarzanie ciepła wewnątrz tkanek następuje pod wpływem oddziaływania np. pola elektromagnetycznego wielkiej częstotliwości lub przepływającej mechanicznej fali ultradźwiękowej. Oddziaływanie ciepłem na tkanki powoduje ich rozszerzanie się i umożliwia lepszy przepływ krwi do chorego miejsca, powodując ich dotlenienie. Po ogrzaniu całego organizmu zwiększa się częstotliwość tętna i oddychania, następuje obniżenie ciśnienia tętniczego, zwięk- sza się wydzielanie potu, rozszerza się światło oskrzeli oraz wzrastają funkcje motoryczne narządów przewodu pokarmowego. Termoterapia działa kojąco m.in. na ból, schorzenia reumatyczne czy na kamicę nerkową. Jest alternatywą dla stosowania leków. Leczenie ciepłem działa uspokajająco, rozluźniająco i przeciwzapalnie. Termoterapia polecana jest także osobom zmagającym się z otyłością, gdyż poprawia przemianę materii. Usprawnia ona krążenie krwi, zwiększa odporność organizmu. Stosuje się ją również w walce z cellulitem i chorobami skóry. Pod wpływem niskiej temperatury procesy komórkowe są spowalniane bądź nawet zatrzymywane. Zimnolecznictwo ma na celu obniżenie temperatury skóry, tkanek podskórnych lub całego ustroju. Leczenie za pomocą zimna powoduje obniżenie temperatury tkanek na drodze przewodzenia lub przenoszenia. Zimno działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie oraz zmniejsza napięcie mięśniowe. 8 STRESZCZENIE ABSTRACT W artykule przedstawiono innowacje dotyczące termoterapii na podstawie badań literaturowych oraz baz patentowych. Omówiono metody stosowane w termoterapii, obejmujące zarówno metody leczenia ciepłem (dostarczające tkankom ciepła, wzbudzające ciepło w tkankach), jak i zimnem. Wskazano szereg innowacji w termoterapii wraz ze sposobem oddziaływania na tkanki. Przedstawiono przykłady możliwości zastosowania termoterapii. In the article thermotherapy innovations were collected on the basis of study the literature and patent databases. The methods used in thermotherapy, covering both the method of heat treatment (providing heat for tissues, inducing heat in the tissues) and cold treatment were discussed. A number of innovations in thermotherapy were identified, along with a way of influence on tissues. A possible examples of application of thermotherapy were shown. SŁOWA KLUCZOWE: termoterapia, ciepłolecznictwo, zimnolecznictwo, innowacyjność KEY WORDS: thermotherapy, heat treatment, cold therapy, innovation 7 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Medycyna fizykalna ZAŁOŻENIA I CEL PRACY Założeniem pracy było dostarczenie aktualnego stanu wiedzy z zakresu termoterapii. Badania oparto na przeglądzie literaturowym oraz analizie zgłoszeń patentowych. Szacuje się, że w bazach patentowych znajduje się około 80% wszystkich rozwiązań technicznych. Standardowa definicja innowacji według podręcznika Oslo Manual odnosi się jedynie do tzw. innowacji „technicznych”, które stanowią nowe lub istotnie ulepszone produkty i procesy. Produkty (wyroby i usługi), procesy i metody (techniczne, organizacyjne i marketingowe) są innowacjami, jeśli są nowe lub istotnie ulepszone przynajmniej z punktu widzenia wdrażającego je przedsiębiorstwa [1]. W bazie Google Patents dostępnych jest 3692 rekordów patentowych, a w Espacenet 1918 rekordów z zakresu termoterapii. Przy czym w ciągu ostatnich 3 lat w Google Patents pojawiło się aż 346 rekordów tego typu. Jest to dowód na to, że dziedzina ta stale się rozwija. TRADYCYJNE METODY STOSOWANE W TERMOTERAPII Zabiegi wchodzące w skład termoterapii dzieli się na ciepłolecznictwo i zimnolecznictwo. Ciepłolecznictwo wykorzystuje następujące metody: PP metody dostarczające tkankom ciepła: • hydro- i balneoterapia, • zabiegi z zastosowaniem parafiny; PP metody wzbudzające ciepło w tkankach: • terapia promieniowaniem podczerwonym (IR), • zabiegi z zastosowaniem ultradźwięków, • zabiegi z zastosowaniem prądów wielkiej częstotliwości. 8 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 METODY DOSTARCZAJĄCE CIEPŁO Główną zaletą zabiegów wodnych jest fakt, że docierają do każdego miejsca w ciele, powodując rozluźnienie tkanek oraz niwelowanie bólu. Hydroterapia wykorzystuje wodę gospodarczą o temperaturze powyżej 36°C. Osoba poddawana zabiegowi zanurza się w wodzie, która może wykonywać ciągłe ruchy (tzw. hydromasaż). Balneoterapia wykorzystuje wody mineralne o różnych właściwościach. Ze względu na ruch wody rozróżnia się m.in. następujące zabiegi hydro- i balneoterapii: PP masaż wirowy, który wykonywany jest w specjalnej wannie, wypełnionej wodą o temperaturze 35‑40°C. Ciało pacjenta jest masowane za pomocą wody wypływającej z dysz pod dużym ciśnieniem, podobnie jak w jacuzzi. Ten sposób masażu polecany jest osobom zmagającym się z żylakami, urazami oraz przy bólach mięśniowo-stawowych; PP bicze wodne, czyli punktowe strumienie wody, wypływające z dysz pod bardzo dużym ciśnieniem. Temperatura wody wynosi 37°C. Ten sposób masażu wodnego jest polecany osobom z chorobami reumatycznymi, zmagającymi się z bólami mięśniowo-stawowymi oraz z zaburzeniem przemiany materii. W hydroterapii wykorzystuje się m.in. następujące urządzenia: PP wirówki do kończyn dolnych, kończyn górnych oraz kręgosłupa; PP wanny do hydroterapii oraz hydromasażu; PP wanny balneologiczne umożliwiające kąpiel w wodach solankowych, borowinowych, kwasowęglowych, mineralnych oraz ziołowych i z algami; PP wanny do kąpieli CO2; PP natryski: płaszczowy i biczowy. Zabiegi parafinowe mają za zadanie przegrzanie okolicy zabiegowej (ze względu na dużą pojemność cieplną parafiny) oraz poprawę stanu i wyglądu skóry. Parafina posiada właściwości natłuszczające, dlatego wykorzystywana jest głównie do nawilżania skóry twarzy, dłoni i całego ciała. Pory otwierają się, a krążenie krwi usprawnia, co sprawia, że środki lecznicze i kosmetyczne szybciej i lepiej wchłaniają się przez skórę. METODY WZBUDZAJĄCE CIEPŁO Terapia promieniowaniem podczerwonym (IR) wykorzystuje promieniowanie o długości fal 770-1500 nm. Przy czym im krótsza jest długość fali, tym bardziej ogrzewane są tkanki. W terapii promieniowaniem IR stosuje się lampy z promiennikami podczerwonymi (np. lampa Sollux) oraz kabiny do naświetleń całego ciała. Metoda ultradźwiękowa wykorzystuje fale mechaniczne o wysokiej częstotliwości (powyżej 20 kHz). Górną granicą wykorzystywania fal ultradźwiękowych jest częstotliwość 1 GHz. Wytwarzane ultradźwięki działające na ciało wzbudzają ciepło, które powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych. Fale ultradźwiękowe wzmacniają w tkankach procesy fizykochemiczne, np. procesy utleniania i redukcji, powodują wzrost szybkości dyfuzji przez błony biologiczne. Ponadto powodują rozciąganie się włókien kolagenowych, co sprzyja gojeniu się ran. W terapii ultradźwiękowej stosuje się aparaty pozwalające także na realizację tzw. terapii kombinowanej – połączenia elektroterapii z ultradźwiękami. Leczenie prądami wielkiej częstotliwości polega na zastosowaniu pól elektrycznych, magnetycznych oraz fal elektromagnetycznych prądów zmiennych o zakresie Medycyna fizykalna częstotliwości od 300 kHz do 300 GHz. Metoda ta wytwarza ciepło głęboko w tkankach poprzez drgania elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości, których energia jest resorbowana przez organizm i przetwarzana w energię cieplną. Energia drgań z łatwością dociera w głąb tkanek, przekształcając się w nich w ciepło, co w innych metodach jest utrudnione ze względu na barierę w postaci skóry oraz tkanki tłuszczowej. Ten sposób leczenia zalecany jest u osób z przewlekłymi chorobami reumatologicznymi, zapaleniem stawów, artrozą, tendopatią, przykurczem mięśni, periartropatią, chorobami jamy ustnej, nosa, gardła oraz chorobami układu moczowo-płciowego. W terapii prądami wielkiej częstotliwości używa się m.in. diatermii krótkofalowej. ZIMNOLECZNICTWO W skład metod zimnolecznictwa wchodzą schładzające zabiegi konwencjonalne oraz miejscowe lub ogólne zabiegi krioterapii, gdzie wykorzystywane są krańcowo niskie temperatury (od -80°C do -196°C). Zimnolecznictwo wykorzystuje następujące metody: PP hydroterapię z zastosowaniem wody o temperaturze od 0°C do 36°C; PP okłady z lodu, zamrożonych żeli, schłodzonej borowiny; PP rozpylanie cieczy chłodzących; PP krioterapię. Zimnolecznictwo to sposób oddziaływania na ciało za pomocą niskiej temperatury w postaci wody, lodu, okładów żelowych oraz ciekłego azotu czy CO2. Niska temperatura powoduje spowolnienie procesów metabolicznych, uśmierza ból, a regularne terapie zwiększają siłę mięśni, zmniejszają stany zapalne i poprawiają odporność organizmu. W dużym stopniu rozwinęło się zimnolecznictwo przy zastosowaniu np. ciekłego azotu. Krioterapia znacznie lepiej schładza tkanki powierzchowne niż metody wykorzystujące wodę, lód czy okłady. Typowe metody obniżają temperaturę tkanek do 0°C, natomiast ciekły azot nawet do -200°C. Krioterapia to oddziaływanie na ciało za pomocą ciekłego azotu, dwutlenku węgla, rzadko przy udziale zimnego powietrza lub substancji chemicznych. Można w niej wyróżnić następujące techniki: PP kriochirurgię, która powoduje niszczenie tkanki za pomocą zogniskowanego oddziaływania na nią niskiej temperatury. Po zabiegu pacjent bardzo szybko wraca do zdrowia, a sama metoda charakteryzuje się niskim ryzykiem komplikacji; PP kriostymulację stosowaną w leczeniu m.in. chorób stawów, dyskopatii, oparzeń i obrzęków. Polega ona na powierzchniowym oddziaływaniu zimnem na całe ciało bądź na działaniu miejscowym; PP kriopiling, który obejmuje zamrażanie, a następnie usuwanie górnych warstw skóry (blizn potrądzikowych oraz przebarwień). Jest on stosowany w medycynie estetycznej; PP ochładzanie bez stymulacji, które polega na powolnym ochładzaniu tkanek w celu spowolnienia ich metabolizmu. Tą metodą można zatamować i powstrzymać krwawienie. Zabieg krioterapii ogólnoustrojowej polega na poddaniu organizmu nieinwazyjnemu oddziaływaniu par skroplonego gazu w temperaturze od -110°C do -160°C przez okres nie dłuższy niż 3 minuty. Może być on wykonywany przy użyciu różnych pomieszczeń i urządzeń do schładzania całego ciała. Różnice dotyczą konstrukcji urządzeń i nazewnictwa (kriosauna, kriokomora, kriobeczka, kriodołek). Krioterapia wykorzystuje do leczenia aparaty na zimne powietrze, CO2 czy ciekły azot oraz urządzenia do krioterapii dotykowej. Stosowane są aparaty zarówno do leczenia miejscowego, jak i ogólnoustrojowego. INNOWACYJNE METODY WYKORZYSTYWANE W TERMOTERAPII TERMOTERAPIA PERKUSJĄ (THERMOPERCUSSION) Termoterapia za pomocą perkusji polega na jednoczesnym stosowaniu na chorym obszarze ciała obróbki cieplnej oraz mechanicznego rytmu perkusji, który może się różnić intensywnością i częstotliwością. Rytm stymuluje ciało, a ciepło powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, co przyspiesza regenerację. Thermopercussion jest polecana dla osób, u których komórki nie są w stanie zregenerować się naturalnie. Zdolność organizmu do regeneracji zależy głównie od wieku i od rodzaju tkanki, dlatego podczas takiej terapii należy dokładnie dobrać rytm i częstotliwość drgań. Terapię drganiami można przeprowadzać za pomocą różnych urządzeń do generowania ciepła. Aparatura do przeprowadzania terapii za pomocą drgań jest wyposażona w moduł elektromechaniczny, nosze o zmiennej wysokości oraz głowicę „termopercutor” służącą do poruszania się w płaszczyźnie poziomej oraz w kierunku wzdłużnym do pacjenta. Głowica „termopercutor” wykonuje ruchy udarowe, aby dotrzeć do wszystkich części ciała, które wymagają leczenia. Ruchy te mogą mieć różną częstotliwość. Powyższe rozwiązanie zostało opatentowane 20.09.2006 roku przez wynalazcę Cesara Pena Pueyo [2]. 9 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Medycyna fizykalna TERMOTERAPIA SŁUCHAWKĄ OGRZEWAJĄCĄ Metoda ta wykorzystuje przenośne urządzenie do użytku kosmetycznego oraz olejki, krem lub balsam. Urządzenie może wykonywać następujące zabiegi: PP termoterapię (wykorzystanie ciepła ze światła); PP terapię kolorami (wykorzystanie kolorów lamp), która pozwala zharmonizować ciało, wykorzystując fakt, że każdy kolor ma określone wibracje i zdolności lecznicze; PP aromaterapię (wykorzystanie olejków eterycznych oraz esencji kwiatowych), która polega na tym, że aromaty roślinne wnikają w głąb ciała i regenerują skórę. Różne ekstrakty posiadają różne właściwości, które można łączyć. Aparatura ta jest przeznaczona dla osób dbających o skórę, przebywających często w pomieszczeniach klimatyzowanych, zmagających się z suchą skórą w okresie zimowym. Urządzenie to zostało opatentowane przez M. Penna i A. Dias w 2011 roku [3]. GŁOWICA JAKO URZĄDZENIE DO ZIMNOTERAPII Wykorzystywane urządzenie składa się z ogniw Peltiera z elektrycznymi środkami zasilającymi pomiędzy dwoma przewodzącymi płytkami ogniw. Jedna płytka jest skierowana ku skórze pacjenta, odbierając ciepło z organizmu, a druga znajduje się w styczności ze środkami chłodzącymi oraz środkami do mierzenia temperatury, oddając ciepło do otoczenia. Głowica jest podłączona do pompy ciśnieniowej oraz wymiennika ciepła znajdującego się poza nią. Pierwsza płytka jest pokryta materiałem o niskiej przewodności cieplnej i zawiera ośrodki wibracyjne. Urządzenie jest wykorzystywane w krioterapii do zmniejszenia otyłości lub cellulitu. Wibracje urządzenia zwiększają krążenie krwi, umożliwiając usuwanie toksyn. Zimno natomiast „łamie” komórki tłuszczowe, które poprzez wibracje są rozdzielane, a następnie usuwane przez krew. Powyższy patent opracował Manuel Sanchez Soriano w 2012 roku [4]. 10 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 URZĄDZENIE DO TERMOTERAPII CIEPŁEM LUB ZIMNEM Jest to metoda wykorzystująca urządzenie terapeutyczne, zawierające ogniwa Peltiera, do stosowania bezpośrednio na ciele. Urządzenie to posiada radiator do zatrzymywania ciepła, wentylator oraz torebki zawierające ciecz stosowane jako pośrednik między ogniwami termoelektrycznymi a ciałem użytkownika. Jeden układ obejmuje wiele jednostek grzewczych/chłodzących, zainstalowanych w kamizelce w celu ukierunkowanego leczenia bólu kręgosłupa. Urządzenie to wykorzystywane jest do terapii układu mięśniowo-szkieletowego. Stosuje się je zarówno do ciepło-, jak i zimnolecznictwa. Za- pewnia ono wysoką wydajność przy stosunkowo niskich wymaganiach energetycznych. Urazy mięśniowo-szkieletowe dotyczą głównie sportowców i występują na plecach, kolanach, ramionach, nadgarstkach, przedramieniu czy w innych obszarach ciała. Urazy te często wymagają długiej rehabilitacji, która nie zapewnia 100% sprawności. Terapie z użyciem zimna i ciepła są wykonywane w specjalnych ośrodkach terapeutycznych. Niniejsze urządzenie pozwala natomiast przeprowadzać rehabilitację w dogodnym dla użytkownika miejscu, przy niewielkim zużyciu energii. Kolejną zaletą urządzenia jest zmienna temperatura wykorzystywana w terapii. Celem urządzenia jest uzupełnienie procesu rehabilitacji tak, aby osoba zmagająca się z bólem nie musiała być zdana tylko na ośrodki rehabilitacyjne, ale mogła wykonywać zabiegi także w domu. Urządzenie to można stosować również do leczenia zwierząt. Powyższy patent opracował Daniel Jacobs i został on zgłoszony w 2006 roku [5]. LEKKIE, PRZENOŚNE URZĄDZENIE DO CHŁODZENIA LUB OGRZEWANIA Z WIELOMA APLIKACJAMI Jest to metoda wykorzystująca urządzenie chłodzące lub ogrzewające o cylindrycznym kształcie stosowane do leczenia urazów. Termoelektryczny zespół zawiera urządzenie Peltiera, wentylator, grzejnik, pierwszą i drugą płytkę, które przenoszą energię, chłodzą lub grzeją. Zespół termoelektryczny może współpracować z innymi urządzeniami, np. jako zasilacz adaptera gospodarstwa domowego lub jako zasilacz samochodowy. Urządzenie to można stosować w urazach (np. kolan), mocując je paskami do części ciała, która uległa urazowi. Wynalazca wskazuje na zastosowanie urządzenia zarówno dla osób zmagających się z urazami ciała, jak i dla zwierząt. Zaletą urządzenia jest to, że posiada system mocowania o różnych kształtach i wymiarach, przystosowujący się bezpośrednio do części ciała. Ponadto wynalazca zwraca szczególną uwagę na fakt, że urządzenie może być wykorzystywane do różnych celów, np. mocując je do odzieży może ogrzewać, a wkładając do pudełka z jedzeniem, może chłodzić. Trzecim aspektem jest możliwość wykorzystania urządzenia jako nośnika energii. Urządzenie jest przystosowane jako wszechstronne i przenośne. Wynalazcami urządzenia, opatentowanego już w 1996 roku, są Herbet Samuel Patz i Hugh Ross Leslie [6]. TERMICZNA MATRYCA ODCZYTOWA DLA NIEWIDOMYCH Jest to urządzenie, za pomocą którego osoba niewidoma poprzez dotykanie punktów o wybranej temperaturze może poczuć ciepłe lub zimne znaki i rozpoznać prezentowaną Medycyna fizykalna grafikę lub tekst. Urządzenie bazuje na innowacyjnym wykorzystaniu mikromodułów Peltiera jako punktów dotykowych. Zapewniono gładkość powierzchni panelu dotykowego, aby nierówności nie myliły się ze znakami Braille’a. Termiczny ekran dotykowy zawiera prawie trzysta mikromodułów Peltiera. Aby ograniczyć zużycie energii, wprowadzono algorytm dynamicznego sterowania, który może rozpoznać i włączać tylko te mikromoduły, które są dotykane. Dla jeszcze lepszego rozpoznawania punktów cieplnych wprowadzono algorytm przesterowania, czyli krótkotrwałego przekroczenia temperatury zdalnej. Zastosowanie odwracalnych źródeł ciepła w termicznej matrycy odczytowej dla niewidomych polepsza postrzeganie znaków i symboli graficznych, a także przyczynia się do oszczędności energii zasilania. Zapewniono zwartą obudowę urządzenia i wykonano program komputerowy służący do nauki rozpoznawania znaków cieplnych. Autor urządzenia wykonał pięć jego wersji, udoskonalił je oraz przeprowadził testy z udziałem osób niewidomych. Po wykonaniu ostatniego prototypu przygotował ćwiczenia mające na celu naukę rozpoznawania treści generowanych termicznie. Przeprowadzenie serii ćwiczeń z udziałem osób niewidomych i ich nauczyciela pozwoliło na przeprowadzenie analizy czasu potrzebnego do poprawnego odczytu oraz sprawdzenia rozpoznawalności generowanych kształtów. Wykonanie modelu termicznego umożliwia dobranie właściwego modułu Peltiera do parametrów termicznych skóry człowieka tak, aby zapewnić dopasowanie termiczne i zmniejszyć zużycie energii [7, 8]. WIELOELEKTRODOWE URZĄDZENIE DO TERMOTERAPII SKUPIAJĄCE POLE ELEKTROMAGNETYCZNE, STOSOWANE W PRZYPADKU NOWOTWORÓW To rozwiązanie należy do urządzeń medycznych wykorzystywanych w terapii nowotworów. Urządzenie wyposażone jest w elektrodę pracującą z częstotliwością radiową, źródło podwójnej częstotliwości radiowej, dwa wzmacniacze mocy, gabinet sterujący, źródła zasilania, komputer i łóżko do terapii. Docelowa tkanka nowotworu może być wybiórczo i szybko ogrzewana za pomocą działania pola magnetycznego przyłożonego do elektrody macierzy częstotliwości radiowej, w wyniku czego przenoszenie substancji odżywczych przez krew do komórek rakowych zostaje zaburzone. Zdrowa tkanka nie jest narażona na promieniowanie i nie zostaje uszkodzona [9]. METODA POBUDZAJĄCA TERMICZNE LECZENIE RAKA I MEDYCYNA INTELIGENTNYCH MATERIAŁÓW Metoda ta ma za zadanie wybiórcze podnoszenie temperatury komórek rakowych w celu ich eliminacji. Wynalazek dotyczy sposobu leczenia, który jest w stanie zapewnić apoptozę poprzez natychmiastowe podnoszenie temperatury komórek rakowych do 42,5°C lub wyższej w polu elektromagnetycznym o wysokiej częstotliwości, wykorzystując ogrzewanie mikrofalowe. Metoda jest skuteczna u pacjentów w końcowym stadium raka i z wieloma nowotworami [10]. IGŁA DO NAKŁUWANIA WYKORZYSTYWANA DO MIKROFALOWEJ TERMOTERAPII NOWOTWORÓW JAM CIAŁA Metoda ta jest opracowana tak, aby działała na komórki rakowe, nie narażając zdrowych tkanek na poparzenie. Pomiar temperatury jest bardzo dokładny [11]. PRZEGLĄD ZASTOSOWAŃ TERMOTERAPII Wskazania do stosowania termoterapii miejscowej są następujące [12]: PP ostre i przewlekłe choroby stawów i chrząstek stawowych (RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, infekcyjne zapalenie stawów); PP przewlekłe choroby stawów (choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie okołostawowe barku; PP zespoły bólowe kręgosłupa (bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, nuralgia nerwu kulszowego); PP reumatyzm tkanek miękkich (zapalenie ścięgien, zapalenie okołościęgnowe); PP następstwa wypadków i urazów (skręcenie, zwichnięcie, obrzęk po urazach); PP choroby neurologiczne (niedowłady spastyczne, ostre zapalenia nerwów). Wskazania do stosowania termoterapii ogólnoustrojowej są następujące: PP zapalne choroby układu ruchu (RZS, ZZSK); PP przewlekłe choroby zwyrodnieniowe stawów (gonartroza, koksartroza); PP choroby reumatoidalne tkanek miękkich i tkanki łącznej (fibromialgia, kolagenozy); PP odnowa biologiczna zmęczonych mięśni. Warto wiedzieć, że z tej metody leczenia fizjoterapeutycznego nie mogą korzystać osoby z chorobami: serca, odwapnieniem kości, ostrymi stanami zapalnymi, nadczynnością tarczycy, wrzodami dwunastnicy lub żołądka, żylakami oraz zakrzepami, hemofilią, nowotworami. Dla osób o powyższych chorobach termoterapia może być bardzo szkodliwa. Dlatego też wszelkie zabiegi należy wykonywać w sprawdzonych ośrodkach, w których znajdują się specjaliści z tej dziedziny. 11 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Medycyna fizykalna 12 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 W pracy dotyczącej krioterapii i kriostymulacji został opisany wpływ tych metod terapii poprzez stymulowanie bodźca w postaci temperatury -100°C na ciało [13]. Jest to znana i powszechnie stosowana metoda w wielu jednostkach chorobowych oraz w odnowie biologicznej, głównie do leczenia narządu ruchu, w celu obniżenia napięcia mięśni, w leczeniu stanów depresyjno-lękowych i w wielu innych przypadkach. Z drugiej strony zabiegi te mogą skutkować reakcjami termoregulacyjnymi, a także wywierać silny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i autonomiczny układu nerwowego. Aby ocenić wpływ krioterapii na układ sercowo-naczyniowy, należy zwrócić uwagę na następujące parametry: PP HR (częstość akcji serca), PP SV (objętość wyrzutowa lewej komory serca), PP CO (pojemność minutowa serca), PP TRR (całkowity naczyniowy opór obwodowy), PP sBP, dBP, mBP (ciśnienie skurczowe, rozkurczowe i średnie krwi), PP IC (wskaźnik kurczliwości), PP ACI (wskaźnik przyspieszenia), PP HI (wskaźnik Heathera). Warto mieć świadomość, że stosowanie takiego bodźca działa na układ nerwowy, a co jest z tym związane na układ: sercowo-naczyniowy, pokarmowy, moczowo-płciowy, termoregulację, a także sprawność autonomicznych mechanizmów regulacyjnych (fragmentacja snu, przegrzanie lub wychłodzenie organizmu). W pracy dotyczącej krioterapii ogólnoustrojowej stwierdzono, że jej oddziaływanie jest korzystne w przypadku chorób układu ruchu, układu nerwowego czy zaburzeń depresyjnych [14]. Szereg stanów chorobowych stanowi jednak przeciwwskazanie do jej stosowania. Jednym z nich jest nieuregulowane nadciśnienie tętnicze. Celem pracy była analiza wpływu krioterapii ogólnoustrojowej z następową kinezyterapią na ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego i u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W każdej z analizowanych grup pacjentów, po serii 10 zabiegów, nastąpiło obniżenie się ciśnienia tętniczego krwi, skurczowego i rozkurczowego. Zarówno w próbie obejmującej wszystkich pacjentów, jak i w próbie pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, zauważalna była tendencja do podwyższania się skurczowego ciśnienia tętniczego krwi każdorazowo bezpośrednio po zabiegu krioterapii. Natomiast później, po kinezyterapii następowało obniżenie się ciśnienia tętniczego krwi. Badania wykazały, że seria zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej z następową kinezyterapią powoduje obniżanie się skurczowego i rozkurczowego ciśnie- nia tętniczego krwi, zarówno u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego, jak i u pacjentów z rozpoznanym, dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Pacjenci z wysokim ciśnieniem krwi poddawani zabiegom krioterapii ogólnoustrojowej wymagają jednak szczególnej opieki medycznej. Dokonano oceny działania krioterapii jako środka zmniejszającego ból u pacjentów ze zwyrodnieniem stawu biodrowego [15]. Wykonano zabieg krioterapii miejscowej na bolesny staw biodrowy. Zabieg wykonywano przez 3 minuty ruchami okrężnymi, temperatura mieszanki azotu i powietrza stosowanej u pacjentów badanych wynosiła -160°C. Badania dowiodły, że pod wpływem krioterapii następuje zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawa zakresu ruchu (zgięcia oraz wyprostu) w stawie biodrowym. U większości pacjentów zabiegi wpłynęły na poprawę sprawności wykonywania czynności życia codziennego. Największą efektywność uzyskano w przedziale od 4 do 6 zabiegów. U pacjentów z zespołowym bólem odcinka szyjnego kręgosłupa zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchu tego odcinka przy zastosowaniu krioterapii ogólnoustrojowej [16]. Krioterapia ogólnoustrojowa jest zatem skuteczną metodą w leczeniu przewlekłych stanów zapalnych w obrębie narządu ruchu, a w połączeniu z kinezyterapią zwiększa zakres ruchu chorobowo zmienionych stawów. Leczniczą skuteczność krioterapii ogólnoustrojowej wykazano w leczeniu fibromialgii oraz nieswoistego procesu zapalnego w obrębie ścięgien i mięśni. Korzystny efekt krioterapii ogólnoustrojowej odnotowano u dzieci z niedowładami spastycznymi w przebiegu porażenia mózgowego, gdzie zaobserwowano obniżenie napięcia mięśniowego. Podobny efekt zauważono u chorych na stwardnienie rozsiane. Zaobserwowano również wpływ krioterapii na obniżenie dolegliwości bólowych oraz na poprawę stanu psychicznego osób z lekką depresją, stanami lękowymi oraz zaburzeniami nastroju [17]. Badania nad wpływem krioterapii ogólnoustrojowej na parametry morfologiczne krwi u pacjentów z ZSSK i zdrowych osób wskazują na niewielkie ich zmiany, mieszczące się w zakresie referencyjnym obowiązujących norm i mające odmienny charakter u chorych z ZZSK i u zdrowych. W przypadku chorych z ZZSK krioterapia jest bezpieczną metodą, sprzyjającą poprawie właściwości reologicznych krwi [18]. Jednym z najbardziej zauważalnych skutków krioterapii ogólnoustrojowej jest znaczny i dość gwałtowny spadek temperatury powierzchni skóry. Na skutek Medycyna fizykalna działania bodźca kriogenicznego zostają zainicjowane obwodowe mechanizmy termoregulacyjne, które mają na celu zachowanie równowagi termicznej ustroju. Jedną z podstawowych reakcji jest gwałtowny skurcz naczyń skórnych, co zapobiega nadmiernemu napływowi wychłodzonej krwi do głębszych warstw ciała i ogranicza proces oddawania ciepła. Krioterapię ogólnoustrojową stosuje się również w dolegliwościach bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa [19]. W kriokomorach lub w terapii miejscowej stosuje się temperatury poniżej -100°C. Dobre rezultaty jej działania obserwuje się w ostrych stanach bólowych, po nagłych urazach, w których dodatkowo występuje obrzęk. Dolegliwości ustępują stosunkowo szybko, nawet bezpośrednio po schłodzeniu skóry. Również leczenie ciepłem wpływa na zmniejszenie bólu, poprawia funkcję narządu ruchu i powoduje wzrost mikrokrążenia. Termoterapia ma szerokie zastosowanie w procesie usprawniania osób z chorobami reumatycznymi. Wykorzystuje się wiele zabiegów z zakresu ciepłolecznictwa i krioterapii. Podjęto próbę określenia przebiegu dynamiki zmian temperatury po zastosowaniu powszechnie stosowanych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) zabiegów z zakresu termoterapii, w aspekcie zmian zachodzących w mikrokrążeniu podczas 120 minut obserwacji [20]. Wzięto pod uwagę 27 pacjentów z rozpoznanym RZS. W jednej grupie naświetlano jedną rękę promiennikiem podczerwieni IR-A, -B oraz -C, a w drugiej wykonano zabieg nadmuchu jednej ręki zimnym powietrzem (-30°C). Analizy rozkładu temperatury dokonano na podstawie 120-minutowej obserwacji zmian temperatury powierzchniowej obu rąk, do zapisu której użyto kamery termowizyjnej. U każdej osoby wykonano 8 zdjęć termowizyjnych w określonych odstępach czasu: przed zabiegiem, zaraz po zabiegu oraz 5, 15, 30, 45, 60 i 120 minut po zabiegu. Istotne różnice temperatur mierzonych w kolejnych odstępach czasu zaobserwowano we wszystkich grupach tylko podczas pierwszych 5 minut po zabiegu. Maksymalny wzrost temperatury odnotowany zaraz po zabiegu IR wynosił 3,5°C, a po nadmuchu zimnym powietrzem maksymalne obniżenie temperatury mierzonej zaraz po zabiegu wynosiło 6,4°C. Istotne zmiany temperatury powierzchniowej rąk obserwowano w ciągu pierwszych 5 minut po zabiegu, zarówno po naświetlaniu IR, jak i nadmuchu zimnym powietrzem o temperaturze ok. -30°C, co może sugerować, że w tym czasie następują największe zmiany związane z lokalnym przepływem krwi. W przypadku zabiegu cieplnego wartość temperatury powierzchnio- wej ręki utrzymywała się w ciągu tego czasu powyżej temperatury wyjściowej, natomiast po zabiegu krioterapii pozostawała poniżej temperatury spoczynkowej. Wewnątrztkankowa termoterapia laserowa umożliwia przeprowadzanie minimalnie inwazyjnych zabiegów w zmianach chorobowych, do których dostęp jest utrudniony lub z różnych powodów nie nadają się do przeprowadzenia operacji [21]. Przykładem zastosowania termoterapii może być też leczenie zaburzeń oddychania podczas snu. Wykorzystuje się termoterapię bipolarną do chirurgii podniebienia, migdałków, nasady języka i małżowin nosowych. Podczas badań wykonywanych na grupie pacjentów odnotowano ustąpienie dolegliwości u ¼ badanych, a u pozostałych zmniejszenie dolegliwości. Zaletą zabiegu jest możliwość przeprowadzenia go w trybie ambulatoryjnym, co znacznie skraca pobyt pacjenta w szpitalu. Ponadto występuje minimalne ryzyko powikłań w postaci krwawienia oraz uszkodzenia powierzchni narządu. Zastosowanie elektrody bipolarnej nie naraża pacjenta na przepływ prądu przez głowę i szyję. Efekt zabiegu utrzymuje się przez 5-10 lat i można go powtórzyć [22]. Termoterapia znalazła szerokie zastosowanie w stomatologii. Miejscowe stosowanie ciepła powoduje przekrwienie tkanek, działanie przeciwbólowe szczególnie w dolegliwościach spowodowanych wzmożonym napięciem mięśni np. przy szczękościsku. Natomiast w leczeniu przyzębia wykorzystuje się ciepłe okłady borowinowe i parafinowe, których zastosowanie zmniejsza stan zapalny dziąseł, redukuje krwawienie, obrzęk i zmniejsza ból. Wykorzystywane są również promienniki podczerwieni. Leczenie zimnem zaleca się natomiast w ostrych stanach zapalnych, ropniach przyzębia, po zabiegach chirurgicznych w celu zmniejszenia obrzęku i bólu. W stomatologii wykorzystuje się krioterapię w formie krioadhezji stosowanej w nerwobólach (m.in. do krioblokad) i kriochirurgii, która ma na celu bezkrwawe usuwanie chorobowo zmienionych tkanek. Krioterapia jest również wykorzystywana do celów przeciwbólowych [23]. Poddano ocenie zmiany pobudliwości nerwowo-mięśniowej pod wpływem lokalnie działających zabiegów chłodzących i rozgrzewających u osób zdrowych [24]. Stwierdzono, że zabiegi schładzania żelami o temperaturze -10°C i parami ciekłego azotu o temperaturze -160°C oraz diatermia krótkofalowa o mocy 280 W powodują zmniejszenie pobudliwości nerwowo-mięśniowej, które utrzymuje się co najmniej 20 minut po zabiegu. Natomiast rozgrzewanie diatermią mikrofalową o mocy 100 W nie daje takiego efektu. 13 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Medycyna fizykalna PODSUMOWANIE Termoterapia jest szeroko rozpowszechnioną i skuteczną metodą fizykoterapii, która jest wciąż rozwijana. Stosuje się ją w leczeniu wielu chorób, szczególnie narządów ruchu, stanów depresyjno-lękowych, do usuwania lub zmniejszania bólu, w chirurgii i stomatologii. Niektóre metody stosowane w termoterapii, takie jak krioterapia, są stosunkowo nowe i stale udoskonalane. Specjalną formą termoterapii jest hipertermia, która wykorzystuje wszystkie zabiegi, w których do przegrzania organizmu (hipertermia całego ciała) lub jego części (miejscowa hipertermia) używa się mikrofali, fali radiowych lub radiatorów podczerwieni z zewnątrz podgrzewających całe ciało lub jego część. W tym zakresie termoterapii w ostatnich latach nastąpił ogromny postęp, zwłaszcza w przypadku nowotworów. Naukowcy odkryli, że komórki rakowe ze względu na prymitywny sposób dostarczania krwi nie mogą absorbować ciepła tak dobrze jak zdrowe tkanki. Wynika to z innego metabolizmu i innego przepływu krwi niż w przypadku zdrowych komórek. Komórki rakowe poddane działaniu wysokiej temperatury nie mają dostarczanej wystarczającej ilości tlenu, co powoduje niedobór składników odżywczych, który prowadzi do zaburzeń ich procesów metabolicznych, takich jak podział komórkowy, a nawet uszkodzenia systemów naprawczych. Komórki uszkodzone przez chemioterapię nie mogą być zastąpione, co powoduje uśmiercenie komórek rakowych. Analiza literatury i patentów wskazuje na to, że termoterapia jest dziedziną ciągle rozwijającą się, poszukującą coraz to nowych rozwiązań. Na rynek wprowadzane są nowe urządzenia do zastosowań w fizykoterapii, jak również w medycynie estetycznej. LITERATURA 14 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 1. OECD: Oslo Manual. Guidelines for Collecting and Interpreting Technological Innovation Data, 3rd Edition, OECD/ Eurostat, Paris 2005. 2. C.P. Pueyo: patent WO2008034916 A1, 2006. 3. M. Penna, A. Dias: patent WO2013006929 A1, 2011. 4. D. Jacobs: patent US20080046047 A1, 2006. 5. M.S. Soriano: patent WO2014001591 A3, 2013. 6. H.S. Patz, L.H. Ross: patent US5800490 A, 1996. 7. K. Boroń: Termiczna matryca odczytowa dla niewidomych, praca doktorska, Kraków 2012. 8. K. Boroń, A. Kos: Thermal model of selected parts of human hand and thermal touch screen for the blind, Metrol. Meas. Syst., 19(3), 2012, 593-602. 9. Patent CN103990228A, 2014. 10.T. Watanabe: patent WO2015075979A1, 2013. 11.Patent CN204092858U, 2014. 12. D. Cichoń, I. Demczyszak, J. Spyrka: Wybrane zagadnienia z termoterapii, Kolegium Karkonowskie, Jelenia Góra 2010. 13.P. Zalewski, J.J. Klawe, M. Tafil-Klawe, J. Pawlak, A. Lewandowski: Zmiany parametrów kurczliwości mięśnia sercowego u osób zdrowych po jednym zabiegu kriostymulacji ogólnoustrojowej, Acta Bio-Optica et Informatica Medica. Inżynieria Biomedyczna, 17(4), 2011, 257-261. 14.A. Drozd, P. Kalmus: The impact of kinesiotherapy on blood pressure in patients undergoing systemic cryotherapy treatment, Advances in Rehabilitation, 27(4), 2013, 21-29. 15.R. Studnicki, K. Dymek, M. Komorowski, R. Hansdorfer-Korzon: Krioterapia jako środek zmniejszający ból u pacjentów ze zwyrodnieniem stawu biodrowego, Ann. Acd. Med. Gedan., 43, 2013, 109-114. 16.P. Daniszewska, A. Kroc, M. Barocha, Ł. Kikowski: Ocena leczniczego oddziaływania krioterapii ogólnoustrojowej u chorych z zespołowym bólem kręgosłupa szyjnego, Acta Balneol., 56(2), 2014, 100-105. 17.P. Zalewski, J.J. Klawe, M. Tafil-Klawe: Krioterapia ogólnoustrojowa: ogólna charakterystyka metody, efekty biologiczne i zastosowanie kliniczne temperatur kriogenicznych, Collegium Medicum Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz 2010. 18.A. Stanek, K. Cieślar, I. Rosmus-Kuczia i wsp.: Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na parametry morfologii krwi u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa i u zdrowych ochotników, Acta Bio-Optica et Informatica Medica. Inżynieria Biomedyczna, 12(3), 2006, 207-210. 19.A. Plaskiewicz, K. Kałużny, B. Kochański i wsp.: Zastosowanie fizykoterapii w leczeniu dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, Journal of Education, Health and Sport, 5(5), 2015, 11-20. 20.R. Rutkowski, A. Straburzyńska-Lupa, P. Korman i wsp.: Dynamika zmian temperatury ręki reumatoidalnej po wybranych zabiegach z zakresu termoterapii, Reumatologia, 49(4), 2011, 239-243. 21. E. Krasicka-Rohde, A. Roggan, G. Muller, H. Podbielska: Interstycjalna termoterapia laserowa, Acta Bio-Optica et Informatica Medica. Inżynieria Biomedyczna, 6(1-2), 2000, 51-60. 22.M. Michalik, M. Broda: Minimalnie inwazyjne techniki zabiegowe aktualnie wykorzystywane do leczenia zaburzeń oddychania podczas snu, www.mml.com.pl, data dostępu: 14.01.2016. 23.A. Szyszkowska, R. Hamwi, P. Koliński: Zabiegi fizjoterapeutyczne stosowane w leczeniu stomatologicznym, Implantoprotetyka, 12(1-2), 2011, 42-43. 24. A. Kamykowska, A. Polak, C. Kucio i wsp.: Badanie wpływu lokalnej termoterapii na pobudliwość nerwowo-mięśniową u osób zdrowych, Fizjoterapia Polska, 3(4), 2011, 241-251. Otrzymano/received: 11.12.2015 Poprawiono/corrected: 21.01.2016 Zaakceptowano/accepted: 10.03.2016 Stomatologia 1 Stefan Ihde1, Łukasz Pałka2, Ewelina Bryła3, Maciej Dobrzyński4 Wydział Implantologii Stomatologicznej, Międzynarodowa Fundacja Implantologii, Leopold str. 116, DE-80802, Monachium, Niemcy 2 Klinika Stomatologiczna Reg-Med, ul. Rzeszowska 2, 68-200 Żary 3 Indywidualna Praktyka Stomatologiczna w Olsztynie, ul. Bartąska 2/22, 10-687 Olsztyn 4 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław, tel.: +48 71 784 03 78, e-mail: [email protected] Całkowita rehabilitacja implantoprotetyczna szczęki i żuchwy za pomocą implantów bikortykalnych o natychmiastowym protokole obciążenia – opis przypadku Total implantoprosthetic rehabilitation of jaws using bicortical implants with immediate loading protocol – a case report WPROWADZENIE W każdej praktyce implantologicznej wraz ze wzrostem liczby zaopatrzonych pacjentów napotyka się sytuacje odrzucenia wszczepu, materiału regeneracyjnego czy nawet przeszczepu kostnego. Czasami przyczyny są znane, jak np.: choroby ogólnoustrojowe, złe nawyki higienizacyjne, zakażenia bakteryjne czy błędy proceduralne [1-3]. Problem pojawia się w sytuacji, kiedy po powikłaniu podłoże kostne uległo zniszczeniu w stopniu uniemożliwiającym ponowne wprowadzenie konwencjonalnego implantu dwuczęściowego. Lekarz implantolog musi w takiej sytuacji zdecydować, czy ponownie przeprowadzić zabieg z użyciem rozmaitych i kosztownych technik regeneracji kości, licząc na zadowalający efekt, czy też odmówić pacjentowi leczenia implantologicznego, skazując go na uzupełnienia ruchome [4, 5]. Mając na uwadze powyższe przesłanki, przedstawiono przypadek całkowitej rehabilitacji implantoprotetycznej szczęki i żuchwy. OPIS PACJENTA Pacjentka w wieku 55 lat zgłosiła się do gabinetu w celu zaopatrzenia w uzupełnienia stałe szczęki i żuchwy. We16 STRESZCZENIE ABSTRACT W każdej praktyce implantologicznej wraz ze wzrostem liczby zaopatrzonych pacjentów spotkać się można z sytuacjami odrzucenia wszczepu, materiału regeneracyjnego czy nawet przeszczepu kostnego. Czasami przyczyny są znane, jak np.: choroby ogólnoustrojowe, złe nawyki higienizacyjne, zakażenia bakteryjne, błędy proceduralne. Problem pojawia się w sytuacji, gdy po powikłaniu podłoże kostne uległo zniszczeniu w stopniu uniemożliwiającym ponowne wprowadzenie konwencjonalnego implantu dwuczęściowego. W pracy przedstawiono przypadek całkowitej rehabilitacji implantoprotetycznej szczęki i żuchwy za pomocą implantów bikortykalnych o natychmiastowym protokole obciążenia. In each dental implants practice, with the increasing number of treated patients, we come across situations of implant, the regenerative material or even bone graft rejection. Sometimes the reasons are known and include systemic diseases, poor hygiene habits, bacterial infections, procedural errors. The problem arises in a situation when such consequences lead to bone substrate damage to such an extent that it is impossible to reintroduce conventional two-piece dental implant. We present a case of total implantoprosthetic rehabilitation of the jaws using bicortical implants with immediate loading protocol. SŁOWA KLUCZOWE: implanty bikortykalne, natychmiastowe obciążanie, rekonstrukcja zwarcia KEY WORDS: bicortical dental implants, immediate loading, occlusion reconstruction 15 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Stomatologia dług informacji uzyskanych podczas wywiadu kobieta była niepaląca oraz nie występowały u niej obciążające choroby ogólnoustrojowe. Pacjentka użytkowała od 15 lat protezy akrylowe – całkowitą w szczęce oraz protezę częściową w żuchwie. W badaniu klinicznym stwierdzono znaczny zanik podłoża protetycznego w szczęce, objawiający się wąskim wyrostkiem zębodołowym oraz grubą włóknistą błoną śluzową, co jest charakterystyczne dla pacjentów użytkujących protezy osiadające [6-8]. Wykonane badanie tomografii komputerowej TK oraz RTG panoramiczne szczęk uwidoczniły wąski wyrostek zębodołowy szczęki i żuchwy wraz z rozległymi zanikami kości wyrostka zębodołowego szczęki na granicy z zatokami szczękowymi (Fot. 1 i 2). W żuchwie obecne uzębienie resztkowe: 11, 12, 13, 14, 15, 21, 22, 23 wykazywało stopnie ruchomości I-II° według Entina, czyniąc je nieprzydatnymi w planowanej rekonstrukcji zwarcia ze względu na lepsze długoletnie rokowanie konstrukcji opartej wyłącznie na implantach [9]. Zęby zostały zakwalifikowane do ekstrakcji, a następnie usunięte w znieczuleniu miejscowym. Z uwagi na konieczność szybkiego zaopatrzenia pacjentki w uzupełnienia protetyczne, zdecydowano się na użycie jednoczęściowych implantów bikortykalnych BCS® z natychmiastowym protokołem obciążenia. Widoczne jest zanikłe podłoże protetyczne w szczęce ze szczególnie silnie zaznaczoną resorpcją wyrostków zębodołowych szczęki w okolicach zatok szczękowych, spowodowane długoletnim użytkowaniem protez podpartych śluzówkowo. Wszystkie zęby w żuchwie wykazywały ruchomość oraz zmiany periodontologiczne. W badaniu TK wyrostek zębodołowy szczęki miał kształt piramidy z początkową szerokością 3,3-3,8 mm, rozszerzając się w kierunku podstawy. W części środkowej osiągnął szerokość 4,5-5,4 mm, co sprawiło, że zastosowanie konwencjonalnego implantu z marginesem 1,5 mm otaczającej kości nie było możliwe. MATERIAŁY I METODY 16 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 CZĘŚĆ CHIRURGICZNA W szczęce, po przemyciu pola operacyjnego roztworem Betadyny® 5%, w znieczuleniu nasiękowym (4% artykaina z noradrenaliną, Citocartin® 100) bez nacinania tkanek miękkich przez śluzówkę, nawiercono kość prostnicą chirurgiczną z chłodzeniem wodnym za pomocą wiertła Twist Drill 2.0®. Za każdym razem wytwarzanie łoża implantologicznego kończyło się po osiągnięciu kości kortykalnej po drugiej stronie. Następnie ręcznie za pomocą narzędzia Handgrip z adapterem AHK wprowadzono 10 implantów BCS® o średnicy trzonu implantu 2,0-2,3 mm i średnicy gwintu 3,5-5,5 mm, uzyskując bikortykalną stabilizację we wszystkich przypadkach (Fot. 3). W żuchwie, po przemyciu pola operacyjnego roztworem Betadyny® 5% w znieczuleniu nasiękowym (4% artykaina z noradrenaliną, Citocartin® 100) usunięto wszystkie zęby. Następnie wprowadzono 8 implantów BCS® o średnicy trzonu 2,0-2,3 mm i szerokości gwintu 3,5 mm – w przypadku 4 z nich, wykorzystując kość kortykalną zębodołów poekstrakcyjnych (Fot. 4). We wszystkich przypadkach uzyskano stabilizację pierwotną oraz zakotwienie bikortykalne. Następnie implanty BCS® dogięto za pomocą adaptera AHK, aby uzyskać pożądaną równoległość filarów protetycznych. Przy użyciu transferów wyciskowych pobrano wyciski szczęki i żuchwy masą silikonową jednowarstwową Safeprint® na łyżce zamkniętej w celu przygotowania metalowej podbudowy protetycznej. Wprowadzenie implantów BCS® odbywa się przez śluzówkę, bez nacinania i odwarstwiania tkanek miękkich, kluczem ręcznym z adapterem AHK lub maszynowo. W odcinku przednim 4 implanty w żuchwie wprowadzono bezpośrednio do zębodołów, natomiast w odcinku bocznym 4 implanty zostały zakotwione w kości kortykalnej w okolicy linea mylohyoidea, nie naruszając kanału nerwu zębodołowego dolnego. W szczęce wszystkie implanty zostały również zakotwione w kości kortykalnej, wykorzystując dno jamy nosowej w odcinku przednim, blaszkę zbitą wyrostka podniebiennego szczęki w części środkowej oraz wyrostki skrzydłowate kości klinowej w odcinku tylnym. CZĘŚĆ PROTETYCZNA Po 10 godzinach od zabiegu chirurgicznego, tego samego dnia, przymierzono podbudowę metalową przyszłej pracy protetycznej, dokonując niewielkich korekt w zakresie długości filarów. Ustalono wysokość zwarcia za pomocą wału woskowego, a następnie ponownie przesłano metal do laboratorium protetycznego w celu wykonania pracy ostatecznej z uwzględnieniem zasad nowoczesnej protetyki [10, 11]. W przypadku trudności z dopasowaniem metalu na tym etapie możliwe jest zarówno szlifowanie łączników technicznych, jak i ich doginanie ze względu na bardzo dobrą stabilizację pierwotną implantów (Fot. 5). Dopasowanie podbudowy metalowej w ustach pacjentki nie sprawiało żadnych problemów z uwagi na możliwość doginania filarów. Na każdym etapie błony śluzowe były obficie przemywane pięcioprocentowym roztworem Betadyny®. Uzębienie osadzone w pracy protetycznej zostało dystalnie ograniczone do zębów pierwszych trzonowych oraz ustawione zgodnie z przebiegiem krzywej Spee oraz krzywej Wilsona. Kontakty pomiędzy zębami przedtrzonowymi zostały zachowane na ich guzkach policzkowych oraz na mezjalnym policzkowym guzku pierwszych zębów trzonowych górnych z dyskluzją zębów siecznych [12]. Po 31 go- Stomatologia Fot. 1 Zdjęcie panoramiczne pacjentki przedstawiające warunki przed zabiegiem chirurgicznym Źródło: Archiwum autorów. Fot. 5 Procedury protetyczne – podbudowa metalowa Źródło: Archiwum autorów. Fot. 2 Badanie tomografii komputerowej pacjentki przed zabiegiem wszczepienia implantów Źródło: Archiwum autorów. Fot. 3 Zabieg implantacji Źródło: Archiwum autorów. Fot. 4 Panoramiczne zdjęcie RTG po zabiegu implantologicznym. Stan po wprowadzeniu implantów BCS® Źródło: Archiwum autorów. Fot. 6 Procedury protetyczne – próbna proteza na modelach gipsowych szczęk Źródło: Archiwum autorów. Fot. 7 Procedury protetyczne – gotowa proteza szczęki w jamie ustnej Źródło: Archiwum autorów. dzinach od zabiegu pacjentka otrzymała stałe uzupełnienie protetyczne zarówno w szczęce, jak i żuchwie (Fot. 6 i 7), które zostało dopasowane w zgryzie z zachowaniem zasad natychmiastowego obciążenia implantów bikortykalnych [11]. Praca protetyczna została zacementowana na stałe przy użyciu cementu kompozytowego MaxCem®. Z uwagi na konieczność szybkiego obciążenia implantów w pierwszym etapie wykonuje się pracę protetyczną z zębami akrylowymi na podbudowie metalowej. Istnieje możliwość zmiany pracy protetycznej na porcelanową na metalu po około dwunastomiesięcznym okresie przebudowy kości w okolicach wszczepów. 17 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Stomatologia OMÓWIENIE Mimo wysokiego zaawansowania procedur oraz technik operacyjnych w leczeniu implanto-protetycznym, nadal występują problemy dotyczące zredukowanego podłoża kostnego, a większość dostępnych systemów implantologicznych wymusza implantację jedynie w miejscach, gdzie są ku temu warunki. Oczywiście współczesna chirurgia stomatologiczna proponuje wiele rozwiązań z zakresu regeneracji kości począwszy od sinus liftów po przeszczepianie autogennych bloków kostnych. Procedury te wymagają jednak dodatkowych zabiegów chirurgicznych, wydłużają czas leczenia, zwiększają ryzyko komplikacji oraz koszty związane z zabiegiem. Często wymagają też od pacjenta nieużytkowania uzupełnień protetycznych w okresie pooperacyjnym, czego wielu z nich nie jest w stanie zaakceptować. W ocenie długoczasowej skuteczności systemów implantologicznych często podawane są dane o 93‑97% pięcioletniej przeżywalności danego systemu. Zapomina się jednak o fakcie, iż do tego typu statystyk nie są wliczane dwie istotne zmienne – liczba implantów odrzuconych przed procedurą obciążania protetycznego oraz liczba pacjentów niezakwalifikowanych do leczenia implantoprotetycznego z uwagi na brak odpowiednich warunków kostnych lub niemożność wykonania kosztownych i bolesnych zabiegów rekonstrukcyjnych. W ocenie autorów te czynniki również powinny być brane pod uwagę przy opracowywaniu statystyk dotyczących skuteczności zastosowania danego systemu implantologicznego. WNIOSKI 18 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Zastosowanie bikortykalnych implantów BSC® z natychmiastowym protokołem obciążenia pozwoliło uzyskać bardzo dobry efekt terapeutyczny w bardzo krótkim czasie. Z jednej strony szybkość i łatwość pracy tym systemem są jego istotnymi zaletami, ponieważ nie jest wymagane wytwarzanie płatów śluzowo-okostnowych oraz szycie ran, co ogranicza ryzyko infekcji. Z drugiej strony, trzeba pamiętać o konieczności szybkiego obciążenia takiej konstrukcji – w ciągu maksymalnie 3 dni – co wymaga idealnej współpracy z laboratorium protetycznym. Osiągnięcie bikortykalnego zakotwienia dla początkujących lekarzy implantologów może okazać się dosyć trudne, szczególnie w okolicy wyrostków skrzydłowatych kości klinowej, jednak ze względu na gładką powierzchnię implantu pozycjonowanie można powtarzać bez ryzyka zainfekowania powierzchni wszczepu. Dodatkowo w przypadku tego systemu zalecane jest użycie co najmniej 3 implantów zblokowanych za pomocą jednego uzupełnienia protetycznego. Głównymi atutami zastosowanego systemu im- plantów bikortykalnych BCS® jest ich gładka powierzchnia (co czyni je niemal całkowicie odpornymi na perimplantitis i umożliwia wprowadzanie ich bezpośrednio do zębodołu poekstrakcyjnego) oraz podatność na wyginanie dzięki zastosowaniu stopu Ti6Al4V. Doginanie umożliwia operatorowi implantowanie dokładnie w tym miejscu, gdzie chce, a nie, gdzie pozwalają mu na to warunki kostne. System BCS® znajduje zastosowanie wszędzie tam, gdzie nie znalazły go dwuczęściowe systemy implantologiczne. Ponadto może być on przydatny w sytuacjach, gdzie zrezygnowano z przeprowadzenia rehabilitacji narządu żucia za pomocą wszczepów śródkostnych ze względu na konieczność przeprowadzenia rozległych zabiegów regeneracyjnych w obrębie podłoża kostnego, na które pacjenci nie wyrazili zgody – z powodu kosztów, rozległości zabiegu bądź też ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. LITERATURA 1. L. Levin, S. Pathael, E. Dolev, D. Schwartz-Arad: Aesthetic versus surgical success of single dental implants: 1- to 9-year follow-up, Pract. Proced. Aesthet. Dent., 17, 2005, 533-538. 2. I.K. Karoussis, U. Brägger, G.E. Salvi i wsp.: Effect of implant design on survival and success rates of titanium oral implants: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System, Clin. Oral Implants Res., 15, 2004, 8-17. 3. J. Duyck, I. Naert: Failure of oral implants: aetiology, symptoms and influencing factors, Clin. Oral Invest., 2, 1998, 102-114. 4. J. Nissan, O. Ghelfan, O. Mardinger i wsp.: Efficacy of cancellous block allograft augmentation prior to implant placement in the posterior atrophic mandible, Clin. Implant Dent. Relat. Res., 13(4), 2011, 279-285. 5. M. Hori, K. Kaneko, D. Harada i wsp.: Treatment planning in a case of restoration of the maxilla and mandible using osseointegrated implants with four types of bone graft, J. Oral Sci., 45(4), 2003, 227-232. 6. S.S. De Rossi, Y.A. Slaughter: Oral changes in older patients; A clinician guide, Quintessence Int., 38(9), 2007, 773-780. 7. J.R. Ivanhoe, R.M. Cibirka, G.R. Parr: Treating the modern complete denture patient: a review of the literature, J. Prosthet. Dent., 88(6), 2002, 631-635. 8. K. Gromko, M. Gołębiewska: Fizjologiczna i wynikająca z obciążenia mechanicznego przebudowa kości wyrostków zębodołowych, Stomatol. Współcz., 13(3), 2006, 15-19. 9. L. Wang, J.P. Sadler, L.C. Breeding, D.L. Dixon: An in vitro study of implant-tooth-supported connections using a robot test system, J. Biomech. Eng., 121(3), 1999, 290-297. 10. V.H. Jamcoski, F. Faot, I.A. de Mattias Sartori i wsp.: Occlusal concepts application in resolving implant prosthetic failure: case report, J. Oral Implantol., 40(2), 2014, 203-210. 11. S. Kopp, D. Behrend, G. Kundt i wsp.: Dental implants and immediate loading: multivariate analysis of success factors, Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. Chir. Orale, 114(3), 2013, 146-154. 12. S. Ihde, A. Ihde: Cookbook Mastication, wyd. Internaional Implant Foundation Publishing, Monachium 2015. Otrzymano/received: 09.11.2015 Poprawiono/corrected: 13.01.2016 Zaakceptowano/accepted: 10.02.2016 Osteopatia Dariusz Janik1, Anna Żurowska2, Sławomir Jarząb3, Anna Kołcz-Trzęsicka3 1 Akademia Osteopatii, ul. Marcelińska 92-94, 60-324 Poznań 2 Zakład Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Grunwaldzka 2, 50-355 Wrocław, tel.: +48 505 105 789, e-mail: [email protected] 3 Zakład Rehabilitacji w Dysfunkcjach Narządu Ruchu, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Osteopatyczne możliwości leczenia kobiet z syndromem chronicznego bólu miednicznego WSTĘP Osteopathic possibilities for treating women with chronic pelvic pain syndrome Chroniczny ból miedniczny CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrom) jest często spotykaną dolegliwością u kobiet. Źródła podają, że CPPS występuje u 38 kobiet na 1000 w wieku pomiędzy 15.-73. rokiem życia, co stanowi liczbę porównywalną do częstości występowania astmy (37/1000) i bólów pleców (41/1000). 20 STRESZCZENIE ABSTRACT Syndrom chronicznego bólu miednicznego dotyczy 4-20% kobiet między 15. a 50. rokiem życia. Wywołują go czynniki somatyczne i psychosocjalne. Może być spowodowany dolegliwościami układów: trawiennego, moczowo-płciowego, nerwowego, szkieletowego i mięśniowo-powięziowego oraz emocjami. Osteopatia koncentruje się na wspomaganiu zdrowia i procesów autonaprawy, co wydaje się być właściwym uzupełnieniem leczenia alopatycznego. Celem pracy było wykazanie, na podstawie dostępnej literatury, zasadności włączenia postępowania osteopatycznego u kobiet z zespołem przewlekłego bólu miednicznego. Medycyna akademicka podkreśla wielodyscyplinarne podejście w leczeniu tego zespołu. Postępowanie osteopatyczne wpływa na normalizację napięć tkankowych i jest w stanie wpłynąć jednoczasowo na poprawę funkcjonowania wielu składowych dolegliwości. Ze względu na duży udział czynników somatycznych i emocjonalnych niezwykle ważne jest odpowiednie dobranie sposobów leczenia. Postępowanie osteopatyczne w leczeniu chorych z zespołem przewlekłego bólu miednicznego może przynieść wiele korzyści oraz może zapobiegać progresji choroby i nasilaniu dolegliwości. Z przeanalizowanej literatury wynika, że konieczne są dalsze badania obejmujące bardziej kompleksowe podejście do zagadnienia. Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) affects approximately 4-20% women at the age between 15-50 years old. It is caused by somatic and psychosocial factors. CPPS is caused by disturbances in neurological, gastrointestinal, urogenital, skeletal and myofascial, system and emotions. Osteopathy focuses on health support and body’s self-healing processes in therapeutic management. The aim of the study was to demonstrate the legitimacy of including osteopathic treatment in women with chronic pelvic pain syndrome. The most common causes leading to CPPS are: endometriosis, adhesions, painful bladder syndrome, irritable bowel syndrome. The academic medicine emphasizes advantages of multidisciplinary approach. Osteopathic treatment leads to normalization of tissue tension and can have an impact on improvement of the function of many components. Due to a great contribution of somatic and emotional factors in CPPS, an appropriate selection of the treatment methods is crucial. The use of osteopathic management in treating people with CPPS can bring many benefits, prevent disease progression and aggravating pain syndromes. Analyzed literature shows that further studies, including more complex approach to this issue, are necessary. SŁOWA KLUCZOWE: miednica, ból, leczenie, osteopatia KEY WORDS: pelvis, pain, treatment, osteopathy 19 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Osteopatia 20 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Etiologia tego schorzenia jest złożona, zarówno jeśli chodzi o przyczyny, jak i czas ich występowania, co oznacza, że powodem odczuwania bólu mogą być różnorakie struktury anatomiczne. Nie ma też jednej definicji tego zaburzenia. Najczęściej podawane to: PP CPPS jest wieloczynnikowym stanem z możliwymi źródłami bólu zlokalizowanymi w systemach uroginekologicznym, gastro-jelitowym, mięśniowo-szkieletowym i/lub nerwowym, stanowiącym wyzwanie dla diagnostyki różnicowej [1]; PP CPPS – powtarzający się lub stały ból rejonu podbrzusza, utrzymujący się co najmniej 6 miesięcy [2]; PP CPPS – złożone i powracające bóle miednicy [3]. Oprócz dolegliwości ginekologicznych wskazywanych jest wiele innych diagnozowanych przyczyn prowadzących do CPPS: PP dolegliwości gastryczno-jelitowe: zaparcia, zespół jelita drażliwego, zapalenie zachyłków i diverticulosis, chroniczne zapalenie wyrostka robaczkowego, zachyłek Meckela, guzy nowotworowe; PP dolegliwości płciowo-moczowe: zespół bolesnego pęcherza, zaburzenia w funkcjonowaniu pęcherza moczowego, przewlekłe zapalenie dróg moczowych, guzy nowotworowe; PP dolegliwości mięśniowo-powięziowe: zapalenie powięzi, zespół uwięźnięcia nerwu, przepukliny (pachwinowa, udowa, spigelian, pępkowa i incisional); PP dolegliwości szkieletowe: skoliozy, zaburzenia dyskowe na poziomach L1 i L2, kręgozmyk, zapalenie spojenia łonowego; PP dolegliwości psychologiczne: psychosomatyczne, psychoseksualne (obejmujące wykorzystanie seksualne w przeszłości), depresje [2]. Ponadto wskazuje się na 4 zasady, które są pomocne w leczeniu CPPS: PP cztery dolegliwości są najczęstszą przyczyną CPPS: endometrioza, zrosty, zespół bolesnego pęcherza, zespół jelita drażliwego; PP najczęściej u tego samego pacjenta jest odnajdywane więcej niż jedno źródło dolegliwości; PP w leczeniu pacjenta z CPPS można leczyć dolegliwości ukryte, objawy bólowe lub jednoczasowo wiele potencjalnych przyczyn CPPS; PP wielodyscyplinarne podejście do leczenia daje najlepsze rezultaty [4]. Analizując możliwe przyczyny CPPS, można zauważyć, że niemal w każdej klasyfikacji pojawia się wątek procesu nowotworowego. W związku z faktem, iż np. nowotwór jajnika w wielu sytuacjach jest niediagnozowalny do momentu jego znacznego zaawanso- wania (możliwości obrazowania guza), u ponad 50% pacjentek początkowo mogą występować bóle brzucha czy też uczucie ściskania/ciasnoty ukierunkowujące na postawienie diagnozy CPPS. Postępowanie terapeutyczne wymaga dużej ostrożności i w zależności od osiąganych efektów terapii okresowego weryfikowania początkowego rozpoznania. Wielopłaszczyznowość przyczyn mogących być powodem CPPS stanowi problem w postawieniu konkretnej diagnozy. W klasyfikacji ICD-10 opis syndromu chronicznego bólu miednicy znajduje się w rozdziale XVIII: „Objawy, cechy oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych niesklasyfikowanych gdzie indziej. W rozdziale tym zamieszczono objawy, dolegliwości i nieprawidłowe wyniki badań klinicznych oraz innych procedur badawczych, a także nie w pełni określone stany, co do których nie udało się przypisać rozpoznania do innych kategorii”. Wskazuje to na niejasną medycznie etiologię problemu, a wynikiem tego są mocno ograniczone możliwości leczenia przez medycynę alopatyczną, jednakże zawsze wskazuje się korzyści, jakie wnosi podejście wielodyscyplinarne. Osteopatia w swoim podejściu terapeutycznym nie koncentruje się tylko na jednostce chorobowej, ale przede wszystkim na wspomaganiu zdrowia i procesów autonaprawy organizmu człowieka, co w sytuacji złożonych dolegliwości wydaje się być właściwym, a w wielu sytuacjach podstawowym, uzupełnieniem alopatycznego postępowania terapeutycznego. Dlatego badanie tego problemu przez medycynę osteopatyczną jest jak najbardziej zasadne [1-8]. CEL PRACY Celem pracy jest wykazanie, na podstawie dostępnej literatury, zasadności włączenia postępowania osteopatycznego u kobiet z zespołem przewlekłego bólu miednicznego. MATERIAŁ I METODY Przeszukano następujące elektroniczne bazy danych: Ovid MEDLINE® (od 1995 r. do 3 tygodnia kwietnia 2014 r., ostatnie wyszukiwanie 22.04.2014 r.), PedRO: Physioterapy Evidence Database (od 1995 r. do 14.04.2014 r.), Google Scholar (od 2004 r. do 13.04.2014 r.). Wprowadzone słowa kluczowe i frazy to: chronic pelvic pain, chronic pelvic pain syndrome, chronic pelvic pain women, chronic pelvic pain guidelines, chronic pelvic pain review, chronic pelvic pain physiotherapy, chronic pelvic pain inflammatory. Oprócz tego poprzez stronę www.jaoa.org, The Free Library oraz wyszukiwarkę Google wyszukano ha- Osteopatia sła „chronic pelvic pain”, „osteopathy and CPP”, „osteopathy and gynecology”. Zastosowano kryteria selekcji wyników wyszukiwania, które do analizy włączały: PP prace badawcze sprawdzające hipotezę badawczą, którą była analiza polisymptomatyki u pacjentek z CPPS; PP prace badawcze sprawdzające hipotezę badawczą, którą była ocena zmian neuroendokrynnych u pacjentek z CPPS; PP prace badawcze sprawdzające hipotezę badawczą, którą była analiza czynników prowadzących do rozwoju CPPS u kobiet; PP metaanalizy dotyczące skuteczności różnych terapii u kobiet z CPPS; prace poglądowe (typu review) dotyczące CPPS; PP aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego EAU (European Association of Urology) odnoszące się do CPPS. WYNIKI Wskazuje się na cztery najczęstsze przyczyny CPPS: endometriozę, zrosty, zespół bolesnego pęcherza, zespół jelita drażliwego [4, 8]. Zrosty mogą tworzyć się po przebytych w przeszłości stanach zapalnych struktur układu moczowo-płciowego czy trawiennego lub po interwencjach chirurgicznych. Wskazuje się je jako jedną z głównych, możliwych przyczyn CPPS. Dochodzi do tworzenia się tkanki bliznowatej w obrębie jamy brzusznej, co można nazwać „zmianami zwyrodnieniowymi” tkanki łącznej. Zmiany struktury więzadeł i tkanki łącznej otaczającej narządy wisceralne przekładają się na możliwości ich ruchu przestrzennego. Dolegliwości związane z CPPS odnoszące się do pęcherza moczowego po raz pierwszy opisano ponad 150 lat temu. Obecnie określa się je jako zespół bolesnego pęcherza moczowego IC/PBS (Interstitial Cystytis/Painful Bladder Syndrom). Szacuje się, że w odniesieniu do ogółu populacji częstotliwość występowania IC/PBS wynosi ok. 60/100000 i najczęściej dotyczy kobiet ok. 40. roku życia, jednak może występować również u mężczyzn i dzieci, przy czym podaje się proporcję 9:1. Jako czynniki mogące wywoływać IC/PBS wskazuje się przebyte infekcje dróg moczowych, a także doświadczana w przeszłości przemoc seksualna lub psychiczna. C. Persu i wsp. [9] wspominają o możliwości istnienia u tych pacjentów odchyleń od prawidłowego funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza HPA (hypothalamic-pituitary-adrenal). Objawami mogą być: ból w obrębie miednicy (zwłaszcza w okolicy pęcherza moczowego), częstomocz, konieczność natychmiastowego opróżnienia pęcherza, nocne oddawanie moczu (nocturia) i bolesne stosunki płciowe. Dolegliwości bólowe związane z IC/PBS często wpływają na pogorszenie jakości codziennego funkcjonowania, a utrzymywanie się ich w czasie prowadzi do hyperalgezji [9, 10]. Postępowanie terapeutyczne stosowane najczęściej w IC/PBS to farmakoterapia. Podaje się też również sposoby niefarmakologiczne, takie jak np.: stosowanie odpowiedniej diety, w której należy unikać czekolady, kofeiny, ostrych lub kwaśnych potraw, sztucznych słodzików, czy też zmiana stylu życia (zaprzestanie palenia papierosów, unikanie sytuacji stresowych, zażywanie ruchu) [5]. Artykuł „Chiropractic care of interstitial cystitis/painfull bladder syndrome associated with pelvic lumbar spine dysfunction: a case series” [11] mówi o związku pomiędzy IC/PBS a bólami dolnego odcinka kręgosłupa, a także wskazuje na możliwość wywoływania zaburzeń funkcjonowania dróg moczowych przez istniejącą wypuklinę krążka międzykręgowego lub zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Opisywane są przypadki stosowania terapii manualnej przy bólach kręgosłupa, po której uzyskano również zmniejszenie dolegliwości ze strony IC/PBS. Endometrioza i IC/PBS u pacjentów z CPPS mogą występować jednocześnie lub osobno. W przeprowadzonych badaniach w grupie 178 pacjentów z CPPS stwierdzono, że w 89% stwierdzono występowanie IC, a w 75% endometriozy; jednoczasowo endometrioza i IC występowała w 65% przypadków, podczas gdy izolowana endometrioza stanowiła 11%, a izolowany IC występował w 25% przypadków [5]. Inne badania wskazują na częstotliwość występowania endometriozy w CPPS na co najmniej 80%, a IC w ponad 90% [12]. Zespół jelita wrażliwego IBS (Irritable Bowel Syndrom) jest najczęstszą dolegliwością gastryczno-jelitową powiązaną z CPPS. Należy do schorzeń układu pokarmowego, w którym nie stwierdza się zmian metabolicznych, infekcyjnych czy też morfofizjologicznych. IBS jest definiowany jako niemenstruacyjny, niecykliczny ból trwający ponad 6 miesięcy lub dłużej, o znaczącej intensywności, prowadzący do funkcjonalnej niepełnosprawności lub prowadzący do konieczności szukania pomocy medycznej, zlokalizowany w miednicy na przedniej ścianie tułowia lub podbrzusza, okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub pośladków [6]. W artykule „The Multidisciplinary Approach to Defining the Urologic Chronic Pelvic Pain Syndromes” podkreśla się podobieństwa pomiędzy IC/PBS a IBS wynikające z podobnej 21 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Osteopatia 22 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 częstotliwości występowania oraz podobnych dolegliwości, a także czynników je wywołujących. Klasyczna terapia traktuje je jako osobne jednostki chorobowe. Medycyna akademicka w leczeniu CPPS przede wszystkim bazuje na stosowaniu leków, zabiegów chirurgicznych, fizjoterapii i psychoterapii [8, 13]. W artykule pt. „Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain” [14] wskazuje się na różne możliwości terapii pacjentów z CPPS. Podkreślana jest też rola postępowania fizjoterapeutycznego (oddziaływania na struktury mięśniowo-powięziowe, punkty spustowe). Spośród sposobów oddziaływania terapeutycznego w przypadku CPPS z zakresu medycyny tzw. alternatywnej wymienia się przezskórną elektryczną stymulację nerwów TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) i akupunkturę (zwłaszcza w endometriozach) [15]. B. Herbert w artykule do czasopisma „Alternative Therapies” z 2010 r. pt. „Chronic Pelvic Pain” [16] CPPS nazywa „chorobą o 20 nazwach”. Nakładające się na siebie etiologie: somatyczna, funkcjonalna i psychologiczna powodują przypisywanie wywoływania dolegliwości wielu systemom i strukturom anatomicznym. Z różnych powodów w ciele kobiety wraz z wiekiem dochodzi do zmian w mechanice struktur, co nie jest obojętne dla powięzi, mięśni, więzadeł czy ścięgien. Utrzymujące się odchylenia od stanu fizjologicznego ciało stara się kompensować na różnych poziomach tkankowych, co początkowo doprowadza do uczucia dyskomfortu, a z czasem do rozwinięcia się dolegliwości bólowych. Dzieje się tak na poziomie układu nerwowego. Pod wpływem zmodyfikowanych bodźców z receptorów czucia głębokiego organizm dąży do wyrównania powstałych zmian w ułożeniu przestrzennym narządów celem niedopuszczenia do potencjalnych sytuacji zagrożenia funkcjonowania całości. Zazwyczaj wywołuje to kolejną zmianę i swego rodzaju cykl ulega powtórzeniu. Silny wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego u kobiet z CPPS ma również fakt, że wiele z nich doświadczało w przeszłości przemocy psychicznej lub seksualnej, co w znacznym stopniu wpływa na zmiany w psychice, a przez to prowadzi do chronicznej nadaktywności i przewrażliwienia sympatycznego układu nerwowego. Artykuł „An Osteopathic Approach to Treating Women With Chronic Pelvic Pain” [7] wskazuje na korzyści wynikające z zastosowania postępowania osteopatycznego w przypadku CPPS, które prowadzi do normalizacji struktury i funkcji. Podkreślany jest fakt, że osteopatia powinna pracować z kobietą podczas ca- łego życia, aby nie dopuścić do pojawienia się niekorzystnych zmian mogących doprowadzić do powstania choroby oraz że należy zwracać uwagę, oprócz czynników socjalnych i psychofizycznych, na czynniki emocjonalne. W organizmie kobiety podczas całego życia dochodzi do zmian na płaszczyźnie: hormonalnej i biomechanicznej np. podczas ciąży, stresu psychosocjalnego, zmian menopauzalnych. Całościowe podejście terapeutyczne w odniesieniu do CPPS przedstawione jest w odniesieniu do syndromu zastoju miednicznego PCS (Pelvic Congestion Syndrome). Mówi się o takich specjalistycznych badaniach, jak: ginekologiczno-położnicze, anestezjologiczne, gastroenterologiczne, chirurgiczne, neurologiczne, hematologiczno-onkologiczne, psychiatryczne, urologiczne. DYSKUSJA CPPS jako jednostka chorobowa często stanowi duże wyzwanie dla lekarzy zarówno pod względem precyzyjnego postawienia diagnozy, jak i późniejszego postępowania terapeutycznego. Sprzyja temu wielopłaszczyznowość przyczyn mogących wywoływać dolegliwości bólowe związane z CPPS. Współistnienie czynników somatycznych i emocjonalnych często prowadzi do niezadowalających rezultatów leczenia, które w pewnym stopniu może generować wtórne wzmocnienie dolegliwości. Farmakoterapia zawsze jest obarczona ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych, zabiegi chirurgiczne mogą po pewnym czasie prowadzić do wtórnego pojawienia się zrostów ograniczających swobodny ruch przestrzenny narządów wewnętrznych. Stosowana w CPPS fizjoterapia i psychoterapia wprowadzają wiele korzyści, jednak mogą się okazać czynnikiem, który stosowany pojedynczo, będzie działał w zbyt ograniczonym stopniu. Wszyscy autorzy podkreślają zalety wielodyscyplinarnego postępowania w procesie leczenia, kiedy to jednoczasowo wpływa się na wszystkie możliwe źródła bólu, uzyskując największą efektywność [5, 7]. Szczególnie odnosi się to do uwzględniania psychologicznego aspektu dolegliwości – mówi się o możliwych zaburzeniach w funkcjonowaniu osi HPA. Niektórzy [10] przedstawiają CPPS jako kompleksową interakcję pomiędzy układami: gastryczno-jelitowym, moczowo-płciowym, mięśniowo-szkieletowym, neurologicznym, psychologicznym i endokrynnym. W związku z tym, oprócz wysokospecjalistycznych badań diagnostycznych, zazwyczaj koncentrujących się na pojedynczych narządach czy też układach, należy brać pod uwagę również funkcjonowanie przestrzen- Osteopatia ne wewnątrz ciała człowieka i nie należy zapominać o tym, że organizm człowieka to nie przypadkowy zlepek pojedynczych organów, czy też układów, ale zintegrowany biomechanizm wzajemnych współzależności. Stosowanie terapii osteopatycznej w pracy z pacjentem pozwala na pobudzenie ruchu w organizmie człowieka (ruch płynów, ruch narządów wewnętrznych) i tym samym doprowadza do właściwego bodźcowania receptorów czucia głębokiego – proprioceptorów. Znajdują się one nie tylko w układzie ruchu, ale również w strukturach wisceralnych (co jest istotne przy pracy z IBS). Zewnętrznymi objawami odzyskiwania swobody ruchu jest bez wątpienia poprawa postawy ciała. Jeżeli rozpatrywać organizm człowieka jako system naczyń połączonych, to pierwszoplanowymi strukturami odpowiadającymi za ruch będą: układ krążenia i sięgająca wszędzie sieć tkanki powięziowej. Osteopatyczna terapia struktur powięziowych bezpośrednio przekłada się na zwiększenie swobody ruchu i przepływu płynów w całym organizmie, co w efekcie wpływa na poprawę funkcji struktur anatomicznie znajdujących się w odległych miejscach. Efektywność każdej terapii uzależniona jest od przeprowadzonych wcześniej badań diagnostycznych. W przypadku terapii osteopatycznej przeprowadzenie dokładnego badania osteopatycznego pozwoli wybrać strukturę anatomiczną i najbardziej efektywny sposób jej opracowania. Równoległe prowadzenie postępowania ogólnie przyjętego za standardowe w przypadkach CPPS oraz terapii osteopatycznej, jako uzupełniających się, może poprawić skuteczność leczenia. W analizowanych artykułach dotyczących postępowania osteopatycznego prezentowano tylko pojedyncze przypadki, gdzie po zastosowaniu technik osteopatycznych uzyskano zadowalające efekty. Niewątpliwie należałoby przeprowadzić badania nad efektywnością postępowania osteopatycznego u kobiet z rozpoznanym CPPS, które odnosiłyby się do większych liczebnie grup badanych i jednocześnie umożliwiłyby porównanie wyników uzyskiwanych przy postępowaniu standardowym. WNIOSKI 1. 2. Stosowanie postępowania osteopatycznego w leczeniu chorych z CPPS może przynieść wiele korzyści oraz może zapobiegać progresji choroby i nasilaniu dolegliwości bólowych. Z przeanalizowanej literatury wynika, że konieczne są dalsze badania obejmujące bardziej kompleksowe i szerzej zakrojone podejście do zagadnienia. LITERATURA 1. S. Kaya, L. Hermans, T. Willems i wsp.: Central Sensitization In Uroginecological Chronic Pelvic Pain: A Systematic Literature Review, Pain Physician, 16, 2013, 291-308. 2. M-L. Dick: Chronic pelvic pain in women. Assessment and management, Australian Family Physician, 33(12), 2004, 971-976. 3. P. Latthe, M. Latthe, L. Say i wsp.: WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity, BMC Public Health, 6, 2006, 177. 4. R. Bordman, B. Jackson: Below the belt. Approach to chronic pelvic pain, Canadian Family Physician, 52, 2006, 1556-1562. 5. C.W. Butric: Patients With Chronic Pelvic Pain: Endometriosis or Interstitial Cystitis/Painfull Bladder Syndrome?, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 11, 2007, 182-189. 6. L.M.M. Lessa i wsp.: Irritable bowel syndrome in women with chronic pelvic pain in a Northeast Brazilian city, Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 35(2), 2013, 84-89. 7. M.A. Tettambel: An Osteopathic Approach to Treating Women With Chronic Pelvic Pain, JAOA, 105(9), 2005, 20-22. 8. O. Triolo, A.S. Lagana, E. Sturlese: Chronic Pelvic Pain in Endometriosis: An Overview, Journal of Clinical Medicine Research, 5(3), 2013, 153-163. 9. C. Perscu, V. Cauni, S. Gutue i wsp.: From interstitial cystitis to chronic pelvic pain, Journal of Medicine and Life, 3(2), 2010, 167-174. 10.The Multidisciplinary Approach to Defining the Urologic Chronic Pelvic Pain Syndromes, Report from a National Institutes of Health Workshop, December 13-14, 2007, Baltimore, MD Reviews in Urology, 10(2), 2008, 157-159. 11.A.P. Mark, A. Marie: Chiropractic care of interstitial cystitis/ painfull bladder syndrome associated with pelvic lumbar spine dysfunction: a case series, Journal of Chiropractic Medicine, 11,2012, 260-266. 12.M.K. Chung, R.P. Chung, D. Gordon, Ch. Jennings: The Evil Twins of Chronic Pelvic Pain Syndrome: Endometriosis and Interstitial Cystitis, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 6, 2002, 311-314. 13.T.H. Kim i wsp.: Tamulosin Monotherapy versus Combination Therapy with Antibiotics or Anti-Inflammatory Agents in the Treatment of Chronic Pelvic Pain Syndrome, International Neurourology Journal, 15, 2011, 92-96. 14.J.F. Jarrel, G.A. Vilos i wsp.: Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain, JOGC, 164, 2005, 869-887. 15.P.M. Wayne i wsp.: Japanese-Style Acupuncture for Endometriosis-Related Pelvic Pain in Adolescents and Young Women: Results of a Randomized Sham-Controlled Trial, J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 21(5), 2008, 247-257. 16.B. Herbert: Chronic Pelvic Pain, Alternative Therapies, 15(1), 2010, 28-33. Otrzymano/received: 05.01.2016 Poprawiono/corrected: 23.01.2016 Zaakceptowano/accepted: 28.02.2016 23 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 PRODUCENT ekologicznych wyrobów medycznych do naturalnej terapii magnetycznej, opartych na wykorzystaniu energii stałego pola magnetycznego o ładunku ujemnym, przeznaczonych do eliminacji przewlekłego bólu dla osób z predyspozycjami do przeciążeń statycznych, bólów zwyrodnieniowych oraz przeciążeniowych kręgosłupa i stawów. Magnesy mają zdumiewającą moc względem naszego ciała, zbudowanego w 90% z wody i biopierwiastków, na które magnes reaguje fizycznie; popycha, odpycha, przyciąga. Energia magnetyczna jest iskrą życia, jak mawiali starożytni filozofowie i lekarze wszech czasów; przenika przez wszystkie struktury ustroju – tkankę łączną, kostną i mięśniową: rezonuje w nas – usuwając ból i jego przyczynę w przeciwieństwie do tabletek i maści, które działają tylko powierzchniowo, nie lecząc prawdziwej przyczyny bólu – czyli destrukcji chrząstki stawowej! Wypróbuj ~ gdy zawiodły już inne terapie! Działamy 20 lat - bez zwrotów, reklamacji, incydentów medycznych! Pomagamy kompleksowo! Na miejscu zabiegi, masaże lecznicze! Dla czytelników Rozkładu Jazdy - przewidziane rabaty! Zapraszamy! tel. +48 602 280 960 e-mail: [email protected] www.mediprofit.pl DIAGNOSTYKA POSTAWY CIAŁA, KRĘGOSŁUPA I ANALIZA CHODU bezinwazyjna, łatwa i bezpieczna dla osób w każdym wieku Neurologia 1 Agnieszka Kraińska1, Dominika Kamola2, Aleksandra Lisowska1, Iwona Twardak1 Zakład Pielęgniarskiej Opieki Paliatywnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, Wrocław 51-618, kom. +48 71 784 18 42, e-mail: [email protected] 2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, Wrocław 51-618 Etiopatogeneza, objawy i leczenie choroby Alzheimera Etiopathogenesis, symptoms and treatment of Alzheimer’s disease WSTĘP Nazwa choroby Alzheimera AD (Alzheimer’s disease) pochodzi od niemieckiego neurologa Aloisa Alzheimera, który opisał ją jako pierwszy i opublikował w 1907 roku. Jest to schorzenie neuropsychiatryczne o przebiegu postępującym, które prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanki mózgu. Choroba ta jest najczęstszą przyczyną zespołu otępiennego (50-70% wszystkich przypadków demencji) i trzecią co do częstości przyczyną śmierci w populacji osób starszych. W Polsce 92% chorych przebywa w domu od wystąpienia pierwszych objawów schorzenia aż do śmierci. Życie razem z pacjentem chorym na demencję jest wyzwaniem dla wszystkich członków rodziny. Do najważniejszych przyczyn należy obecność genu apolipoproteiny E. Wśród chorych największą grupę stanowią kobiety, a do pozostałych czynników predysponujących należą: wiek i urazy głowy. W nielicznych przypadkach choroba ma podłoże dziedziczne, zwykle jednak nie można ustalić jednoznacznej etiologii schorzenia. Uznaje się, że aktywność intelektualna i zdrowy tryb życia mogą opóźnić pojawienie się objawów choroby Alzheimera. Chociaż choroba dotyka zarówno osoby o wyższym, jak i niskim wykształceniu, to u osób lepiej wykształconych wczesne jej objawy są mniej widoczne, a tym samym chorobę trudniej jest rozpoznać. Choroba Alzheimera ma wymiar osobisty, społeczny i ekonomiczny. Początkowe objawy choroby są zmienne, zależne od wielu czynników, takich jak: osobowość chorego, współwystępowanie zaburzeń psychicznych, np. depresja oraz lęk, choroby somatyczne, a także choroby mózgu [1, 2]. CEL PRACY Celem pracy było przedstawienie złożoności etiopatogenezy, objawów i leczenia choroby Alzheimera. ETIOPATOGENEZA I OBJAWY Choroba Alzheimera polega na zwyrodnieniu tkanki mózgowej, które powoduje zanik komórek nerwowych, a objawia się to otępieniem, chory nie interesuje się otoczeniem, traci pamięć, poczucie czasu i miejsca. Wcześniej chorobę Alzheimera określano jako otępienie pierwotne lub przedstarczy zanik mózgu. Współcześnie w praktyce klinicznej używa się określenia „otępienie typu alzheimerowskiego”, zachowując nazwę „choroba Alzheimera” wyłącznie dla przypadków z pewnym rozpoznaniem (biopsja, autopsja) [3, 4]. Istotą procesu chorobowego w otępieniu typu alzheimerowskiego jest ob- 26 STRESZCZENIE ABSTRACT Choroba Alzheimera ma wymiar osobisty, społeczny i ekonomiczny. Powoduje, że cierpi nie tylko człowiek chory, ale i opiekunowie tracący z nimi kontakt i widzący pogarszający się jego stan. Zadaniem całego zespołu diagnostycznego i terapeutycznego jest hamowanie postępu choroby oraz podejmowanie działań mających na celu jak najdłuższe utrzymanie niezależności pacjenta w wykonywaniu czynności dnia codziennego i kierowaniu życiem osobistym, zapobieganie izolacji społecznej, zapobieganie powikłaniom ruchowym, emocjonalnym i wegetatywnym, łagodzenie cierpienia fizycznego i psychicznego. Alzheimer’s disease has a personal, social and economic dimension. It causes suffering not only a sick man but also his caregivers which are losing contact and see inevitably deteriorating state of they loving ones. The task of the whole of the therapeutic team is an inhibition of disease progression but also to take measures aimed at as long as possible to maintain the patient’s independence in performing activities of daily living and managing personal life, prevent social isolation, prevention of the motoric, emotional and vegetative complications, alleviating physical and mental suffering. SŁOWA KLUCZOWE: choroba Alzheimera, leczenie, zaburzenia pamięci KEY WORDS: Alzheimer’s disease, treatment, memory disoders 25 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Neurologia 26 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 umieranie komórek nerwowych. Prowadzi to do przerwania połączeń pomiędzy nimi i zahamowania ich czynności. Odkładanie w tkance nerwowej białek o patologicznej strukturze: beta-amyloidu, białka tau i alfa-synukleiny doprowadza do śmierci neuronów, najczęściej na drodze apoptozy. Obumarcie neuronu powoduje zanik spełnianych przez komórkę funkcji; jedną z nich jest produkowanie przekaźników mózgowych. W chorobie Alzheimera dochodzi do zmniejszenia produkcji acetylocholiny, która odpowiada za prawidłowe funkcjonowanie pamięci i inne procesy poznawcze. Poziom serotoniny, dopaminy i noradrenaliny jest także obniżony. Makroskopowe i mikroskopowe zmiany w mózgu można zauważyć, wykonując badania po śmierci chorego. Zmiany makroskopowe mają postać uogólnionego zaniku, widocznego głównie w korze płatów skroniowych, czołowych i ciemieniowych. Natomiast mikroskopowe zmiany dotyczą włókienek w komórkach nerwowych, ubytek neuronów i obecność w istocie szarej płytek starczych zawierających beta-amyloid. Należy podkreślić, że płytki starcze, jak również zwyrodnienie włóknikowe neuronów nie są specyficzne dla choroby Alzheimera. Zmiany te występują nie tylko w wieku podeszłym. Wykonując badanie autopsyjne, można odróżnić zmiany rozwijające się w przebiegu otępienia typu alzheimerowskiego od zmian spowodowanych wiekiem i niezwiązanych z patologią w sensie klinicznym. Do tego celu służą odpowiednie patomorfologiczne kryteria diagnostyczne. Objawy początkowe są niecharakterystyczne, przypominają czasem nerwicę lub depresję z zaburzeniami zachowania lub dziwactwa. Wkrótce dołączają się zaburzenia pamięci, zwłaszcza świeżej, upośledzenie zdolności do pracy i zaburzenia afatyczne. Początkowo są one dyskretne, w dalszych stadiach choroby stają się wyraźne. Do wczesnych objawów choroby należą również zaburzenia orientacji wzrokowo-przestrzennej polegające m.in. na tym, że chory nadal jest jeszcze sprawny, ale nie może trafić do domu. Powoli rozwija się zespół otępienny, który z czasem powoduje całkowitą bezradność chorych. W niektórych przypadkach występują napady padaczkowe, co jednak we wczesnym okresie choroby powinno mobilizować do weryfikacji rozpoznania. W rozwiniętej fazie choroby badanie wykazuje – oprócz zespołu otępiennego – różne objawy ogniskowe, głównie afazję (zwłaszcza afazję czuciową, którą uważa się za szczególnie znamienną), ale także apraksję, niekiedy w późniejszym okresie choroby zaburzenia pozapiramidowe. Różnicowanie pomiędzy chorobą Alzheimera a fizjologicznym starzeniem się polega na tym, że utrata pamięci w wieku podeszłym nie jest patologią, a w tej chorobie luki pamięciowe uniemożliwiają funkcjonowanie [2, 5]. Choroba Alzheimera dotyczy najczęściej osób starszych mających już problemy z pamięcią. Objawy choroby Alzheimera nie zawsze występują w takiej samej kolejności, ponieważ do zaniku komórek nerwowych nie dochodzi równie szybko u wszystkich i nie postępuje to w takim samym stopniu. W przebiegu choroby po- jawia się wiele innych objawów, takich jak depresja, mania prześladowcza, obojętność, zaburzenie osobowości, niepokój lub ospałość, ale także agresja. OBJAWY OSTRZEGAWCZE CHOROBY ALZHEIMERA PP Zapominanie dotyczące sfery zawodowej lub prywatnej: chorzy pytają ciągle o to samo, mimo że już dawno uzyskali odpowiedź. PP Wykonywanie rutynowych zadań sprawia trudności: chory potrafi pojechać samochodem do centrum miejscowości, tam jednak zapomina, że przyjechał samochodem. PP Trudności z dobieraniem słów: chory zapomina przykładowo słowo „długopis”. Określa go np. jako „to do pisania”. PP Zaburzenia orientacji: chorzy gubią się w najbliższym otoczeniu. PP Osoba chora na chorobę Alzheimera po wyjściu z domu nie pamięta, że jeszcze krótko przedtem prasowała lub gotowała. Chory pozostawia włączony piecyk lub żelazko. PP Myślenie abstrakcyjne lub konkretne sprawia trudności: chorzy zapominają numery telefonów, a kiedy się im je poda, nie wiedzą, co mają z nimi zrobić. PP Roztargnienie: chory przenosi przedmioty na miejsca zupełnie się do tego nienadające. Kładzie np. portfel do lodówki, suknie do zmywarki do naczyń albo zegarek do zamrażarki. PP Wahania nastroju: osoby chore mają szczególną skłonność do nagłych wahań nastroju. W ciągu kilku minut człowiek zrównoważony może popaść we wściekłość. PP Zmiana osobowości: chory reaguje często nieodpowiednio do sytuacji, staje się agresywny i nadpobudliwy albo też nieufny i lękliwy. PP Brak wigoru: pacjenci tracą jakiekolwiek zainteresowanie swoim hobby, zawodem i innymi rzeczami. Stają się bezczynni i trzeba ich zmuszać do jakiejkolwiek aktywności [6, 7]. PRZEBIEG CHOROBY ALZHEIMERA Okres bezobjawowy choroby trwa od kilku do kilkunastu lat. Przebieg i nasilenie poszczególnych objawów są indywidualnie zmienne. Ich wzrost powoduje pogłębianie się choroby Alzheimera. W schorzeniu widoczne są trzy etapy z charakterystycznymi objawami [8]. I ETAP Nie ma widocznych zmian w stanie psychicznym, a pierwszym objawem są zaburzenia pamięci. Wcześnie pojawiają się również upośledzenia uwagi, percepcji, myślenia, planowania, komunikowania się z ludźmi i ze środowiskiem. Chory ma obniżony nastrój, narasta jego chwiejność uczuciowa, posiada także trudności w wykonywaniu codziennych zadań. Bardzo irytujące stają się dla najbliższych powtarzane przez pacjenta pytania. Nie pamięta, o co pytał i nie pamięta, że Neurologia uzyskał odpowiedź. To nasilenie zapominania wynika z patologicznej nietrwałości śladu pamięciowego. Chory bezustannie czegoś szuka, gdy znajdzie schowane przedmioty, chowa je w znacznie bezpieczniejszym miejscu i znów ponawia szukanie. Charakterystycznym objawem pierwszego etapu otępienia są zmiany osobowości. Pojawia się spadek aktywności i zainteresowań, widoczne są zaburzenia snu, pogorszenie łaknienia, a także spowolnienie ruchowe [8]. II ETAP Występują zaburzenia pamięci i dyskretne zmiany w zachowaniu. U niektórych występują zaburzenia mowy oraz trudności z przypominaniem sobie nazw. U innych mogą pojawić się trudności z orientacją w terenie. Objawami zaburzeń orientacji mogą być trudności w ubieraniu się (np. chory może wkładać ręce do nogawek spodni). W miarę rozwoju choroby, najbardziej dotkliwe dla pacjenta i dla osób bliskich stają się problemy z zapamiętywaniem tego, co dzieje się z godziny na godzinę. Częstym problemem na tym etapie otępienia są zaburzenia zachowania, np. drażliwość, skłonność do gniewu, impulsywność, apatia, upór, zmiana nawyków, ale potem może się pojawiać także agresja słowna i fizyczna, niepokój ruchowy, a także krzyk. Często dochodzi do odwrócenia rytmu sen-czuwanie. W godzinach wieczornych i nocnych występuje znaczne nasilenie niepokoju, pojawiają się zachowania agresywne. Do objawów psychotycznych należą omamy wzrokowe i słuchowe, urojenia, np. prześladowcze lub niewiary małżeńskiej, zespół błędnego rozpoznawania (np. rozmawianie z telewizorem, z lustrem), poczucie obecności w domu nieistniejących osób i nierozpoznawanie domowników. Często konieczna jest hospitalizacja psychiatryczna, kiedy chory zachowuje się inaczej niż zwykle, a także kiedy występują objawy psychotyczne [8]. III ETAP Na tym etapie stwierdza się występowanie nasilonych objawów klinicznych spełniających przyjęte na świecie kryteria diagnostyczne otępienia typu Alzheimera. Chory nie jest zdolny do samodzielnego życia. Pojawia się brak orientacji w czasie – bez znaczenia zaczyna być dla chorego pora dnia, pora roku, dzień tygodnia, rok. Mowa zostaje ograniczona do kilku zdań, a następnie kilku słów. Chory nie potrafi samodzielnie podróżować, przygotować sobie posiłku, ubrać się stosownie do sytuacji, posługiwać się sztućcami, używać sprzętu domowego, pielęgnować własnego ciała oraz dbać o higienę osobistą. Poruszanie się sprawia mu trudności – traci umiejętność elastycznego chodu, zręcznego siadania na krześle, trzymania pionowej postawy ciała, co powoduje narażenie na upadki. Chory nie dostrzega tych zaburzeń, przestaje sygnalizować potrzeby, zaczyna zachowywać się niestosownie do sytuacji – udaje się na spacer w nocy, gdy kładzie się do łóżka w pełnym ubraniu, zaczyna jeść rękami. Wielu chorych bardzo traci na wadze w miarę rozwoju choroby. Przyczyną tego jest niedosta- teczny nadzór w zakresie regularnego przyjmowania posiłków. Przełykanie sprawia choremu trudności, pogarsza się kontrola zwieraczy, chory przestaje panować nad czynnościami fizjologicznymi – pojawia się nietrzymanie moczu i stolca. Choroba prowadzi do całkowitego wyniszczenia. Większość swojego czasu chory spędza w łóżku, co przyczynia się do powstawania odleżyn, infekcji dróg oddechowych i zakażeń dróg moczowych, które są najczęstszą przyczyną śmierci [8]. DIAGNOSTYKA Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu obecności postępującego otępienia i wykluczeniu innych chorób przebiegających z otępieniem. Pewne rozpoznanie choroby Alzheimera może być postawione tylko na podstawie autopsji lub biopsji mózgu. W każdym przypadku konieczne jest pełne badanie neurologiczne i psychiatryczne. Pomocne mogą być odpowiednie testy ujawniające cechy otępienia. Należy również wykonać badania laboratoryjne, jak w każdym przypadku podejrzenia otępienia. Istotne znaczenie ma wynik tomografii komputerowej, który wykazuje rozlany zanik kory i poszerzenie komór. Badanie to pozwala również na wykluczenie innych przyczyn otępienia (np. guza czy krwiaka). W obrazie rezonansu magnetycznego znamienne jest zmniejszenie wielkości hipokampa i jądra migdałowatego (nawet o 40-50%), co uznawane jest za dość istotne kryterium diagnostyczne. Badania neuroobrazowe czynnościowe, takie jak: funkcjonalny rezonans magnetyczny fMRI (functional magnetic resonance imaging), tomografia emisyjna pojedynczych fotonów SPECT (single-photon emission computed tomography) i pozytonowa tomografia emisyjna PET (positron emission tomography) wydają się być wysoce użyteczne w różnicowaniu wczesnych faz otępienia, ale ze względu na niewielką dostępność i wysoki koszt długo jeszcze nie będą badaniami rutynowymi. W najwcześniejszej fazie choroby Alzheimera nie stwierdza się jakichkolwiek typowych odchyleń w badaniu neurologicznym, poza niekiedy obecnością objawu dłoniowo-bródkowego [6-8]. Można jednak zaryzykować twierdzenie, że przy prawidłowym wyniku MMSE (Mini–Mental State Examination) i pewnych odchyleniach w teście zegara stwierdzenie odruchu dłoniowo-bródkowego może sugerować początek procesu alzheimerowskiego, chociaż nie ma na to pewnych dowodów. Badania czynnościowe są jedną z dróg najwcześniejszego rozpoznania różnicowego we wstępnej fazie chorób przebiegających z otępieniem. Przy pomocy SPECT oznacza się szybkość przepływu przez naczynia mózgowe w różnych obszarach mózgu. W chorobie Alzheimera przepływy te powinny być obniżone już w bardzo wczesnej fazie choroby, jak się wydaje wtedy, kiedy wśród patologii alzheimerowskich dominuje mikroangiopatia spowodowana obniżeniem stężeń transmiterów, takich jak acetylocholina, noradrenalina oraz serotonina i wpływem tych niedoborów na grę naczyniową. Typową lokalizacją najwcześniejszych deficytów przepływu dla choroby Alzheimera jest okolica ciemieniowo-skroniowa [2, 5]. 27 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Neurologia LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 28 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Choroba Alzheimera jest nieuleczalna, ponieważ nieodwracalnie zniszczone zostają komórki nerwowe i połączenia między nimi. Stosowanie środków farmakologicznych oraz niefarmakologicznych może spowolnić przebieg choroby i dzięki temu opóźnić konieczność przejęcia opieki nad chorym przez najbliższych lub inne instytucje opiekuńcze. Leczenie farmakologiczne w chorobie Alzheimera może być podjęte wyłącznie przez lekarza i musi być przez niego starannie nadzorowane oraz kierowane. Tylko lekarz może decydować o tym, który z dostępnych leków jest odpowiedni dla chorego. Leki mogą poprawić pamięć, uwagę i koncentrację. Inhibitory acetylocholinesterazy umożliwiają przynajmniej częściowe uzupełnianie niedoboru acetylocholiny i przywrócenie w pewnym stopniu przetwarzania informacji w mózgu. W następstwie tego poprawia się pamięć, a także zdolność koncentracji. Regularne przyjmowanie leków przez chorego prowadzi do utrzymania zdolności samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym i opóźnienia wystąpienia potrzeby opieki. Lecząc chorego farmakologicznie, wyrównuje się niedobór acetylocholiny w mózgu, a także zwiększa przemianę materii w komórkach nerwowych i zahamowanie szkodliwego napływu jonów wapnia do komórek nerwowych. Poza tym można ochronić farmakologicznie chorego przed nadmiernym wydzieleniem neuroprzekaźników i unieczynnić szkodliwe produkty przemiany materii. W przypadku każdego leczenia farmakologicznego należy starannie rozważyć korzyści z niego wypływające oraz jego negatywne skutki. Trzeba również zwrócić uwagę na to, że leki są w różnym stopniu tolerowane i nie u każdego chorego dają pożądany efekt. Wszystkie dostępne leki wykorzystywane w leczeniu tej choroby działają tylko w jej wczesnym lub umiarkowanym stadium. W późnej fazie choroby nie przynoszą już one oczekiwanych rezultatów. Stosując właściwe leczenie, można złagodzić, jak również usunąć objawy, takie jak agresja, lęk, bezsenność, depresja, zaburzenia postrzegania oraz niepokój. W celu poprawy nastroju stosuje się leki przeciwdepresyjne. Neuroleptyki podaje się w przypadku niepokoju, urojeń i omamów, a anksjolityki w celu opanowania lęku. Leki przeciwparkinsonowskie poprawiają zdolność poruszania się chorego [7]. Uważa się, że układ cholinergiczny zarządza uwagą, tworzeniem śladów pamięciowych, ich przywoływaniem, a osłabienie transmisji cholinergicznej zaburza te procesy i prowadzi do otępienia. Inhibitory cholinesterazy hamują działanie enzymów rozkładających neuroprzekaźnik acetylocholinę, co powoduje jej wzrost. Wykazano, że u około 20% chorych mogą one zatrzymać postęp choroby na okres do 2 lat. W Polsce i na świecie dostępne są trzy leki z grupy inhibitorów cholinesterazy zarejestrowane do leczenia choroby Alzheimera i są to: donepezil, riwastygmina i galantamina. Nad kolejnymi lekami prowadzone są nadal badania. Wszystkie inhibitory cholinesterazy mają podobną skuteczność, jednak mogą się różnić pod względem tolerancji, wywoływanych skutków ubocznych oraz interakcji z innymi jednocześnie stoso- wanymi lekami, dlatego dobierane są dla każdego chorego indywidualnie. Niezwykle ważne jest stosowanie także leków normalizujących poziom cholesterolu, glukozy oraz stabilizujących ciśnienie tętnicze krwi, ponieważ takie choroby, jak cukrzyca, hipercholesterolemia oraz nadciśnienie tętnicze krwi uszkadzają naczynia krwionośne, powodując m.in. niedotlenienie i niedożywienie komórek mózgowych, co dodatkowo wpływa na pogorszenie ich funkcjonowania. Leki mogą nie zlikwidować objawów, tylko je zmniejszyć, dlatego warto się zastanowić, czy nie ma innego sposobu, który dodatkowo łagodziłby zaburzenia zachowania [6-8]. LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE Chorzy nie są w stanie przyswajać nowych informacji, a na niepowodzenia reagują niezadowoleniem, lękiem a nawet agresją. Jednak znane są inne metody ćwiczenia funkcji poznawczych chorego. Pozwalając choremu opowiadać historie lub zdarzenia z przeszłości, można poprawiać jego mowę. Rysowanie lub przeglądanie zdjęć wzbudza lub poprawia pamięć wzrokową u chorego. Wykorzystując fragmenty muzyki, wycinki z gazet lub inne przedmioty z przeszłości, można w chorym wzbudzić wspomnienia, którymi się później intensywnie zajmie i o których będzie mógł opowiadać. Stosując łatwe gry ruchowe, takie jak rzucanie piłki, ćwiczy się koordynację. Niezwykle ważne jest powtarzanie określonych czynności i sytuacji. Stosując ćwiczenia poprawiające kojarzenie, chory potrafi łączyć nazwisko z odpowiadającą mu twarzą i zdarzeniem, i na odwrót. Ważne okazuje się również ciągłe informowanie chorego o aktualnym czasie danego dnia, dniu tygodnia, porze roku [6, 8, 9]. LITERATURA 1. K. Adamczyk: Pielęgniarstwo neurologiczne, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000. 2. M. Barcikowska, A. Bilikiewicz: Choroba Alzheimera w teorii i praktyce klinicznej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004. 3. A. Prusiński: Neurologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007. 4. A. Sadowska (red.): Jak radzić sobie z chorobą Alzheimera – poradnik dla opiekunów, Polskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera, Warszawa 1998. 5. M. Biercewicz, M. Szewczyk, R. Ślusarz (red.): Pielęgniarstwo w geriatrii, Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2006. 6. J. Leszek (red.): Choroba Alzheimera, Wydawnictwo VOLUMED, Wrocław 1998. 7. G. Schwarz: Choroba Alzheimera poradnik dla chorych i opiekunów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002. 8. T. Parnowski (red.): Choroba Alzheimera, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. 9. S. Fish: Choroba Alzheimera troska o dziś i jutro, Oficyna Wydawnicza Vocatio, Warszawa 1999. Otrzymano/received: 12.11.2015 Poprawiono/corrected: 07.12.2015 Zaakceptowano/accepted: 14.01.2016 Neurologia Piotr Józefowski1, Marta Rojek2, Rafał Szafraniec3, Michał Guła1, Sławomir Jarząb1 Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Grunwaldzka 2, 50-355 Wrocław, tel. +48 71 784 01 82, e-mail: [email protected] 2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3 Katedra Sportu Osób Niepełnosprawnych, Wydział Nauk o Sporcie, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu 1 Ocena wiedzy osób starszych na temat udaru mózgu w aspekcie zajęć na Uniwersytecie Trzeciego Wieku Assessment of older people’s knowledge on the stroke in the aspect of Third Age University classes WSTĘP Udar mózgu, ze względu na duży odsetek zachorowalności, można rozpatrywać w kategorii choroby cywilizacyjnej. Liczne konsekwencje nie tylko zdrowotne, ale również społeczne, psychiczne i ekonomiczne, a także duży procent osób niepełnosprawnych, są składowymi tego zespołu klinicznego jako głównego problemu współczesnej medycyny. Profilaktyka udarów mózgu stanowi jeden z najprostszych, a przy tym wymagających najmniejszych nakładów finansowych, sposobów zapobiegania temu poważnemu schorzeniu. Unaocznianie ważności świadomości pacjenta w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej, promowanie działań prozdrowotnych oraz podnoszenie poziomu wiedzy 30 STRESZCZENIE ABSTRACT Celem pracy była ocena wiedzy osób starszych na temat udaru mózgu z uwzględnieniem uczestnictwa w zajęciach Uniwersytetu Trzeciego Wieku (UTW). Do badań zakwalifikowano 80 osób – kobiet i mężczyzn. Do grupy A przydzielono 40 osób uczestniczących w zajęciach Uniwersytetu Trzeciego Wieku, natomiast do grupy B – 40 osób nieaktywnych w tego typu zajęciach. Badanie wiedzy osób starszych na temat udaru mózgu przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego na podstawie autorskiej ankiety badawczej. Pomiędzy grupą uczestników UTW i osób nieuczestniczących w tego typu zajęciach występują różnice w zakresie wiedzy na temat udaru mózgu. Zajęcia na Uniwersytecie Trzeciego Wieku nie wpływają jednak znacząco na poziom wiedzy o udarach mózgu wśród jego uczestników. Społeczeństwo powyżej 60. roku życia wykazuje niski poziom wiedzy na temat udaru mózgu. The aim of this study was to assess the knowledge of the elderly on the stroke with regard to participation in the activities of the University of the Third Age (UTA). The study enrolled 80 people - men and women. To Group A was assigned 40 people attending classes at the University of the Third Age, while to Group B was assigned 40 inactive people in this type of activities. The survey of knowledge of older people on the stroke performed by diagnostic survey using proprietary survey research. Between a group of participants of the Third Age and the people participating in this kind of activities there are differences in the understanding of stroke. Classes at the University of the Third Age, however, does not affect significantly the level of knowledge of stroke among participants. Society over 60 years of age exhibits a low level of knowledge about stroke. SŁOWA KLUCZOWE: udar mózgu, Uniwersytet Trzeciego Wieku, profilaktyka zdrowotna KEY WORDS: stroke, University of the Third Age, health prevention 29 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Neurologia ilość osób o tej chorobie może stanowić podstawę działań zapo- zyka, profilaktyki, zwiastunów udaru oraz rehabilitacji. Postawiono dwa pytania badawcze: biegających występowaniu udarom mózgu. Zarówno w przypadku prewencji pierwotnej, jak 1. Czy występują różnice w zakresie wiedzy na temat udaru mózgu między grupą uczestników Unii wtórnej wystąpienia udaru mózgu istotną rolę odgrywersytetu Trzeciego Wieku oraz grupą nieuczestwa szeroko rozumiana edukacja zdrowotna, której podniczącą w takich zajęciach? stawą jest posiadanie określonego poziomu wiedzy. To istotne i niezbędne narzędzie w procesie uświadamia- 2. W jakich obszarach wiedzy na temat udaru mózgu występują różnice pomiędzy badanymi grupami? nia istoty profilaktyki udaru mózgu. Za rozpowszechnianie tego rodzaju wiedzy odpowiedzialne jest środowisko medyczne, a w szczególności lekarze rodzinni. CHARAKTERYSTYKA GRUPY BADANEJ Pacjenci powinni posiadać wszechstronny dostęp do Do badań zakwalifikowano 80 osób – kobiet i mężczyzn. informacji, a także korzystać z programów edukacyj- Do grupy A przydzielono 40 osób uczestniczących w zanych, które poszerzałyby ich wiedzę w zakresie modyfi- jęciach Uniwersytetu Trzeciego Wieku, natomiast do kacji stylu życia, identyfikacji czynników ryzyka, a także grupy B 40 osób nieaktywnych w tego rodzaju zajęciach. możliwości korzystania z niefarmakologicznych metod Wszystkie osoby badane były w wieku powyżej oddziaływania na te czynniki [1]. 60. roku życia. Grupa A składała się z 27 (67,5%) kobiet Poziom świadomości i wiedzy ma swoje odzwier- i 13 (32,5%) mężczyzn, natomiast grupa B z 24 (60%) ciedlenie w indywidualnym zaangażowaniu w kon- kobiet i 16 (40%) mężczyzn. Zarówno w grupie A, jak trolę kondycji zdrowotnej, a także przyczynia się do i B przewagę liczebną stanowiły kobiety. zmniejszania stopnia bagatelizowania czynników ryzyka i pierwszych niepokojących obja20 18 wów incydentu neurologicznego. Świadomość grupa A 18 i profilaktyka udaru mózgu jako podmioty 15 16 grupa B wprost proporcjonalne mają ogromne zna13 14 czenie. Stosownym jest więc podnoszenie 11 11 12 wiedzy społeczeństwa na temat udarów mó10 8 zgu, a jednocześnie wpływanie na świado8 mość. Działaniom profilaktycznym przypisuje 6 się szczególnie ważne znaczenie w przypad3 4 ku schorzeń neurologicznych, jakim jest udar 1 2 mózgu, który niesie za sobą poważne konse0 kwencje społeczne, medyczne, a także finanpodstawowe zawodowe średnie wyższe sowe [2]. Rys. 1 Struktura poziomu wykształcenia w grupie A i B Istnieje przekonanie, że główną rolę Źródło: opracowanie własne. w walce z udarami stanowi profilaktyka, a jednym z najbardziej skutecznych sposobów za35 pobiegania temu schorzeniu jest identyfikacja 30 grupa A czynników ryzyka oraz właściwe postępowa30 nie lecznicze [3]. grupa B CEL PRACY 30 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 ilość osób 25 20 20 Celem pracy była ocena wiedzy osób star15 szych na temat udaru mózgu z uwzględnie10 niem uczestnictwa w zajęciach Uniwersytetu 3 3 3 Trzeciego Wieku (UTW). W badaniu szczegóło5 wym podjęto próbę określenia różnic w pozio0 0 mie wiedzy między osobami uczestniczącymi bezrobotni emeryci/renciści pracujący a nieuczestniczącymi w zajęciach UTW. Analizie poddano wiedzę w zakresie: de- Rys. 2 Struktura statusu zawodowego w grupie A i B finicji i rodzajów udaru mózgu, czynników ry- Źródło: opracowanie własne. 14 7 emeryci/renciści dodatkowo pracujący Neurologia Badanie wiedzy osób starszych na temat udaru mózgu przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego na podstawie autorskiej ankiety badawczej. Ankieta składała się z 40 pytań zamkniętych z dodatkową możliwością wyrażenia własnej opinii w 5 pytaniach. Formularz został podzielony na 2 części: część informacyjną dotyczącą sytuacji socjodemograficznej, która umożliwiła kwalifikację uczestników badań do odpowiednich grup. Drugą część ankiety stanowiły pytania pozwalające ocenić wiedzę na temat udaru mózgu w zakresie: definicji i rodzajów udaru mózgu, czynników ryzyka udarów, mechanizmu powstawania, profilaktyki wystąpienia udarów, przemijającego ataku niedokrwiennego TIA (Transient Ischemic Attack) i zwiastunów udaru, rehabilitacji, źródeł wiedzy. Badania przeprowadzono wśród osób uczestniczących w zajęciach Uniwersytetu Trzeciego Wieku na Uniwersytecie Wrocławskim i w Ostrzeszowie, a także wśród członków Koła Polskiego Związku Emerytów, Rencistów i Inwalidów w Grabowie oraz mieszkańców miasta Ostrzeszów. WYNIKI Zebrane wyniki opracowano i przedstawiono przy pomocy udziału procentowego poszczególnych odpowiedzi. Interpretacją objęto 14 pytań. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem programu komputerowego Statistica w celu ukazania istotności różnic z założeniem p<0,05. grupa A 30 30 grupa B 26 25 ilość osób METODA BADAŃ 35 20 15 14 10 8 5 4 3 5 3 3 1 1 0 A B C D E 2 0 2 F G Rys. 3 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Czym według Pani/Pana jest udar mózgu?” (A – to choroba występująca wyłącznie u osób w podeszłym wieku; B – to zaburzenie czynności mózgu trwające dłużej niż 24 godz., którego przyczyna tkwi w naczyniach krwionośnych; C – to inne określenie udaru słonecznego; D – to incydent neurologiczny niezagrażający życiu; E – przejściowe zaburzenie czynności mózgu niepozostawiające po sobie żadnych skutków zdrowotnych; F – według mnie jest to…; G – nie wiem) Źródło: opracowanie własne. 40 35 35 36 grupa A grupa B 30 ilość osób W grupie 40 uczestników UTW 31 osób (77,5%) deklarowało swoje uczestnictwo w zajęciach powyżej 6 miesięcy, natomiast poniżej 6 miesięcy – 9 ankietowanych (22,5%). Wykształcenie oraz status zawodowy badanych osób przedstawiono na rys. 1 i 2. 25 20 15 10 5 4 1 4 1 0 A B C Rys. 4 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Czy według Pani/ Pana udar mózgu to schorzenie zagrażające życiu?” (A – tak, to schorzenie, które może być przyczyną zagrożenia życia; B – udar mózgu nie zagraża życiu, prowadzi jedynie do niepełnosprawności; C – nie wiem) Źródło: opracowanie własne. DEFINICJA UDARU MÓZGU Zarówno w grupie A, jak i B (A – 75%, B – 65%) najwięcej osób udzieliło prawidłowej odpowiedzi, a mianowicie, że udar mózgu to zaburzenie czynności mózgu trwające dłużej niż 24 godziny, którego przyczyna tkwi w naczyniach krwionośnych (Rys. 3). ZAGROŻENIE ŻYCIA Podobnie w grupie A (87,5%) i B (90%) największy odsetek badanych uważa, że udar mózgu stanowi zagrożenie dla życia. Mniej niż 8% badanych (A – 2,5%, B – 7,5%) nie zauważa takiego problemu (Rys. 4). WPŁYW WIEKU NA RYZYKO UDARU Na pytanie o wpływ wieku na ryzyko wystąpienia udaru więcej prawidłowych odpowiedzi – „po 60. roku ży- 31 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Neurologia 25 21 ilość osób 20 grupa A 17 grupa B 17 15 11 cia” – udzieliła grupa A (42,5%) niż grupa B (15%). W grupie B wyraźną przewagę liczebną zyskała odpowiedź „po 50. roku życia” (Rys. 5). Istotnie więcej ankietowanych grupy A udzieliło poprawnej odpowiedzi (p=0,046). 10 SKUTKI UDARU MÓZGU Do najczęściej zaznaczanych odpowiedzi na 4 5 pytanie o skutki udaru w grupie A oraz B nale2 2 ży niepełnosprawność, śmierć oraz porażenie 0 jednej strony ciała (Rys. 6). po 40. r.ż. po 50. r.ż. po 60. r.ż. po 70. r.ż. Różnice tylko w dwóch odpowiedziach: „do niepełnosprawności” (p=0,013), „do obRys. 5 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Po którym roku życia Pani/Pana umierania komórek mózgu” (p=0,0089) są zdaniem istotnie zwiększa się ryzyko wystąpienia udaru mózgu?” istotne statystycznie. Źródło: opracowanie własne. 6 45 40 35 39 grupa A grupa B 32 ilość osób 30 25 25 24 21 19 20 15 12 10 12 6 8 6 7 6 21 5 2 1 0 A B C D E F G H Rys. 6 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Do czego Pani/Pana zdaniem prowadzi udar mózgu?” (A – do niepełnosprawności; B – do izolacji społecznej; C – do otępienia; D – do śmierci; E – do depresji; F – według mnie do…; G – do obumierania komórek mózgu; H – do porażenia jednej strony ciała) Źródło: opracowanie własne. 35 31 30 29 grupa A 24 25 ilość osób 30 20 14 15 10 5 32 6 3 7 PRZEJŚCIOWY ATAK NIEDOKRWIENNY TIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK) Większą znajomość terminu TIA wykazała grupa B (Rys. 8). Dane te są istotnie statystyczne w obu przypadkach (p=0,019). Statystycznie istotnie większy odsetek osób grupy B wykazuje znajomość terminu TIA, dodatkowo poprawnie podając jego definicję. Większy odsetek badanych grupy B podało, że objawy w TIA występują krócej niż 24 godziny oraz że TIA jest zwiastunem większego udaru (Rys. 9). Istotności statystycznej nie wykazano jednak w żadnej z możliwej odpowiedzi. RÓŻNICE MIĘDZY CZYNNIKAMI MODYFIKOWALNYMI I NIEMODYFIKOWALNYMI Rys. 7 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Jaki jest mechanizm powstania Zarówno w grupie A, jak i B największy odsetek badanych (A – 67,5%, B – 52,5%) nie udaru mózgu?” zna różnicy pomiędzy czynnikami modyfikoŹródło: opracowanie własne. 0 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 grupa B MECHANIZM POWSTAWANIA UDARU MÓZGU Zarówno w grupie A, jak i B w pytaniu o to, jak powstaje udar, największy odsetek udzielonych odpowiedzi stanowiły odpowiedzi prawidłowe (Rys. 7). Istotność statystyczną (p=0,0023) wykazano jedynie odnośnie efektu urazu głowy jako mechanizmu powstania udaru mózgu. Pomiędzy grupami nie wykazano istotności statystycznej w prawidłowo udzielanych odpowiedziach, pomimo większej ilość takich odpowiedzi w grupie A. efekt urazu głowy zwężenie lub zamknięcie naczynia krwionośnego doprowadzającego krew do mózgu pęknięcie i rozlanie się krwi w pewnym obszarze mózgu długotrwała ekspozycja głowy na słońce Neurologia 35 ilość osób walnymi a niemodyfikowalnymi. W porównaniu obu grup, więcej osób z grupy B – 40% wie, że czynniki modyfikowalne to takie, które można zmieniać, a na niemodyfikowalne nie ma wpływu. 30 grupa A 25 grupa B 31 21 19 20 15 CZYNNIKI RYZYKA UDARU 9 10 Większa liczba osób grupy B we wszystkich podanych czynnikach występowania udaru 5 mózgu udzieliła poprawnych odpowiedzi, je0 dynie w dwóch przypadkach przewaga liczebtak nie na okazała się istotna statystycznie (Rys. 10). Istotność statystyczną w udzielanych prawi- Rys. 8 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Czy spotkała się Pani/Pan dłowych odpowiedziach wykazano w przypad- z terminem TIA?” ku czynników: cukrzyca (p=0,0032) oraz oty- Źródło: opracowanie własne. łość (p=0,016). 12 10 grupa A 10 ilość osób ilość osób 10 WPŁYW AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ, grupa B PROFILAKTYKA UDARÓW I SPOSOBY 8 ZMNIEJSZANIA RYZYKA 6 6 Pomimo iż obie grupy dostrzegają wpływ ak4 tywności fizycznej na występowanie udaru 4 mózgu, to istotnie statystycznie większa część 2 grupy B udzieliła poprawnej odpowiedzi. 2 1 1 1 Zarówno w grupie A, jak i B najwię0 cej osób twierdzi, że profilaktyka udaru móobjawy występują objawy ustępują TIA jest zwykle objawy TIA stanowią krócej niż 24 godz. szybko i są niegroźne zwiastunem dużego niebezbieczeństwo dla zgu polega na wykonywaniu badań kontroludaru życia nych (A – 77,5%, B – 70%). Większość osób Rys. 9 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Proszę zaznaczyć prawidłowe obu grup dostrzega konieczność zmiany stylu Pani/Pana zdaniem cechy TIA” życia jako działania profilaktycznego (Rys. 11). Źródło: opracowanie własne. Istotnością statystyczną w przypadku profilaktyki charakteryzuje się odpowiedź: „nagminne 30 28 grupa A 26 przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych” 25 grupa B (p=0,025). 23 23 22 21 W pytaniu o sposoby wpływania na 20 20 20 20 19 20 zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mó15 zgu, więcej prawidłowych stwierdzeń zazna14 14 15 14 13 13 czyła grupa A niż B (Rys. 12). Statystycznie 11 istotnie różniącymi się odpowiedziami po10 8 8 6 między grupą A i B jest: „diagnozować i leczyć 4 5 choroby serca” (p=0,04), „nie nadużywać alkoholu” (p=0,0064) oraz „zmniejszać ilość wypa0 lanych papierosów” (p=0,018). A ZWIASTUNY UDARU Większą skutecznością, w 10 przykładach poprawnie przyporządkowujących wskazanie zwiastunów do niepokojących lub też nie, wykazała się grupa B (Rys. 13). W czterech podanych przykładach zwiastunów udaru mózgu B C D E F G H I J K Rys. 10 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Które z niżej wymienionych czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu zaliczyłaby Pani/Pan do modyfikowalnych lub niemodyfikowalnych?” (A – płeć; B – miażdżyca; C – wiek; D – udar mózgu wśród rodziny; E – choroby serca; F – nadciśnienie tętnicze; G – rasa; H – cukrzyca; I – otyłość; J – nadużywanie alkoholu; K – nikotynizm) Źródło: opracowanie własne. 33 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Neurologia 35 31 30 28 27 ilość osób 25 20 grupa B REHABILITACJA PO UDARZE Odpowiedzi ankietowanych, z uwzględnieniem podziału na grupy, nie różnią się między sobą – większość w każdej grupie uważa, że istnieje konieczność rehabilitacji po udarze mózgu. 8 ŹRÓDŁO WIEDZY Zarówno w grupie A (55%), jak i B (62,5%) najczęściej wymienianym źródłem wiedzy jest telewizja. UTW stanowi źródło dla 25% ankietowanych grupy A (Rys. 14). grupa A 21 20 15 13 12 10 8 5 7 3 1 0 A B C D E F Udar mózgu to schorzenie obejmujące znaczny odsetek społeczeństwa, stanowiąc jednocześnie jeden z najistotniejszych problemów współczesnej medycyny. Pomimo iż jest ono powszechnie przypisywane ludziom starszym, coraz częściej występuje wśród osób młodych, które nie należą do bezpośredniej grupy ryzyka. Udar mózgu niesie ze sobą szereg kon50 sekwencji zdrowotnych, społecznych, a także grupa A 45 ekonomicznych. grupa B 40 40 39 Jednym z najprostszych sposobów, wy40 37 37 37 36 36 36 36 34 35 37 35 36 magających niższych nakładów finansowych 35 32 31 30 29 29 niż hospitalizacja i szeroko rozumiane lecze30 nie, jest szerzenie wiedzy na temat udaru mó25 zgu oraz odpowiednie ulokowanie zdrowia 20 w osobistej hierarchii ważności. Znajomość 15 czynników ryzyka i pierwszych symptomów 10 stanowi podstawę działań profilaktycznych. 5 Dostatecznie wysoki poziom wiedzy przyczy0 nia się do uświadomienia powagi zagrożenia A B C D E F G H I J sytuacją, wzrostu czujności oraz do szybkiego Rys. 12 Odpowiedzi badanych na pytanie: „W jaki sposób można wpływać dostrzegania i reagowania. Edukacja zdrowotna zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu?” na i promowanie zachowań prozdrowotnych (A – regularnie badać poziom ciśnienia krwi; B – diagnozować i leczyć choodgrywa więc podstawową rolę w zapobiegaroby serca; C – zmniejszać aktywność fizyczną; D – stosować dietę bogatą w warzywa i owoce; E – kontrolować poziom cukru; F – monitorować po- niu udarom mózgu [4, 5]. Ocena wiedzy społeczeństwa na temat ziom cholesterolu; G – nie nadużywać alkoholu; H – zmniejszać ilość wypaudaru mózgu była i jest przedmiotem zaintelanych papierosów; I – kontrolować poziom cukru; J – stosować dietę boresowania wielu badaczy. Zgromadzona litegatą w tłuszcze zwierzęce) Źródło: opracowanie własne. ratura zgodnie wskazuje na niedostateczny poziom wiedzy na ten temat, co również powykazano istotność statystyczną w liczbie udzielo- twierdzają badania własne. Pop i Zajkiewicz podkrenych poprawnie odpowiedzi między grupą A a gru- ślają również, na podstawie swoich obserwacji, że takpą B: ból w klatce piersiowej (p=0,0066), problemy że ludzie młodzi – badani studenci Wydziału Prawa z rozumieniem mowy (p=0,018), utrata przytomności i Wydziału Biologiczno-Rolniczego Uniwersytetu Rze(p=0,0094), opadanie kącika ust (p=0,043) oraz zawro- szowskiego – niezwiązani bezpośrednio z medycyną, charakteryzują się niewysokim poziomem wiedzy na ty głowy (p=0,021). ilość osób Rys. 11 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Na czym polega profilaktyka udaru mózgu?” (A – identyfikacja, leczenie, eliminacja czynników ryzyka wystąpienia udaru; B – zmiana stylu życia; C – wykonywanie badań kontrolnych; D – oglądanie programów o tematyce zdrowotnej; E – nagminne przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych; F – nie wiem) Źródło: opracowanie własne. 34 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 DYSKUSJA Neurologia ilość osób ilość osób 30 temat udaru mózgu. Osoby te, pomimo iż są obarczone niskim ryzykiem wystąpienia tego schorzenia, powinny grupa A 25 25 według autorek stać się grupą docelową programów grupa B 22 20 edukacyjnych, by działania, które mają na celu zmniej20 szanie liczby występowania udarów mózgu, nie okaza15 15 15 14 15 ły się spóźnione, dawały efekty w późniejszym czasie 12 12 11 i miały odzwierciedlenie w wiedzy osób starszych [6]. 10 10 10 10 Prawidłową definicję udaru mózgu w badaniach własnych podało najwięcej osób w obu grupach. Po5 dobną sytuację zaobserwowali Ślusarz i wsp., którzy 0 0 oceniali studentów Wydziału Pielęgniarstwa i Wydziatelewizja przyjaciele, rodzina książki, UTW Internet lekarz łu Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej w Bydgoszczy. znajomi czasopisma rodzinny Studenci ci udzielili w większości poprawnej odpowie- Rys. 14 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Z jakiego źródła uzydzi [7]. Ponad połowa ankietowanych przez Łabuz-Ro- skała Pani/Pan wiedzę na temat udaru mózgu?” szak i wsp. osób wybrała również poprawną odpo- Źródło: opracowanie własne. wiedź [4]. 50 Odmiennie przedstawia się sygrupa A tuacja w badaniach Pop i Zajkiewicz, 45 grupa B w których zaledwie jedna czwarta ba40 38 37 37 38 danych osób wie, czym jest udar mó36 36 36 35 34 zgu [6]. Natomiast prawie wszyscy 35 33 32 31 31 30 30 ankietowani badań własnych, jak rów29 29 29 30 28 26 26 nież nauczyciele i uczniowie V Liceum 27 25 25 25 24 24 25 Ogólnokształcącego w Rzeszowie bio23 22 21 21 20 20 20 20 19 rący udział w ankiecie Bartyzel-Lech20 18 16 forowicz oraz ankietowani studen15 ci UM w Bydgoszczy dostrzegają, że 10 opisywane schorzenie stanowi zagrożenie dla życia [7, 8]. Interesującym 5 jest fakt, iż w badaniach własnych tyl0 ko 7 osób z obu grup myli udar mózgu A B C D E F G H I J K L M N O P R S T z udarem słonecznym. Jest to pozytywne zjawisko na tle wyników uzyska- Rys. 13 Odpowiedzi badanych na pytanie: „Które z niżej wymienionych objawów zanych przez Pop i Zajkiewicz, gdzie pra- liczyłaby Pani/Pan do niepokojących zwiastunów udaru mózgu?” (A – drętwienie rąk lub nóg; B – osłabienie rąk lub nóg; C – ogólne osłabienie; D – wie połowa osób myli te pojęcia [6]. ból twarzy; E – nudności; F – ból w klatce piersiowej; G – zaburzenia równowagi; Podobne dane jak u innych autoH – duszności, I – problemy z rozumieniem mowy; J – drgawki; K – pocenie się; L – rów uzyskano w zakresie przyczyn wyostry ból głowy; M – utrata przytomności; N – kołatanie serca; O – opadanie kącika stępowania udaru mózgu. Zgromadzo- ust; P – zawroty głowy; R – czkawka; S – dezorientacja; T – problemy z mówieniem) na literatura, a także badania własne Źródło: opracowanie własne. wskazują, że ponad 70% ankietowanych wymienia jako powód tego schorzenia pęknięcie 60% wszystkich badanych podjęło się przyporządkowalub zwężenie naczyń krwionośnych doprowadzających nia czynników do odpowiedniej grupy. Uzyskane wyniki ukazują potrzebę poszerzenia wiedzy w tym zakresie, krew do mózgu [7]. Znajomość czynników ryzyka odgrywa podstawo- podobnie jak badania przeprowadzone przez Łabuzwą rolę w procesie uświadamiania istoty działań pro- -Roszak i wsp., w których prawie 40% nie zna żadnego filaktycznych udaru mózgu. W badaniach własnych z czynników ryzyka czy badania Pop i Zajkiewicz wśród niepokojącym faktem jest to, że ponad połowa ankie- studentów, którzy w niewielkim odsetku je znali [4, 6]. Nieco lepszą znajomość czynników ryzyka wykatowanych obu grup nie zna różnicy pomiędzy modyfikowalnymi a niemodyfikowalnymi czynnikami. Zaledwie zali się ankietowani w badaniach przeprowadzonych 35 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Neurologia przez Bartyzel-Lechforowicz, gdzie 65,6% nauczycieli i 39,6% uczniów umiało określić czynniki ryzyka [8]. Przynajmniej jeden czynnik potrafiła natomiast wymienić większość (80%) osób chorych na cukrzycę [4]. Pacjenci nie dotknięci udarem badani przez Jaracz charakteryzują się natomiast powierzchownością i nieusystematyzowaniem wiedzy w tym zakresie, czego dowodem są nieprawidłowe odpowiedzi [9]. Odmienne wyniki uzyskała Tomaszewska. Wskazują one, że mieszkańcy Płocka i okolic nie znają czynników ryzyka. Mieszkańcy miasta charakteryzują się dużą niewiedzą w tym zakresie – nie znając możliwości zapobiegania temu schorzeniu bądź twierdząc, że jest to choroba, przed którą nie da się uchronić [5]. Ankietowani badań własnych w zadowalającym stopniu potrafili określić niepokojące zwiastuny udaru mózgu. Praca Bartyzel-Lechforowicz wskazuje natomiast na potrzebę szerzenia wiedzy w tym aspekcie, gdyż mniej niż połowa badanych osób potrafiła podać zaledwie dwa symptomy przepowiadające udar mózgu [8]. Najczęściej wymienianym źródłem wiedzy na temat udaru mózgu przez ankietowanych obu grup badań własnych była telewizja. Zebrana literatura podaje dodatkowo jako główne źródła informacji czasopisma, broszury oraz rodzinę. Niepokojącym jest fakt, że zarówno z badań własnych, jak i innych autorów wynika, że lekarz rodzinny nie odgrywa istotnej roli w podnoszeniu poziomu wiedzy i świadomości na ten temat [4, 9]. Badania własne, jak i innych autorów wskazują na niedostateczny poziom wiedzy w zakresie udaru mózgu. Wzrastająca liczba osób zapadająca na to schorzenie, liczne konsekwencje, a także znaczny odsetek osób niepełnosprawnych wskazują na potrzebę szerszej edukacji zdrowotnej, szczególnie w gronie osób zagrożonych. Zwraca się także uwagę na konieczność większego zaangażowania personelu medycznego w szerzeniu wiedzy i propagowaniu działań prozdrowotnych. Uzyskane wyniki badań w poszczególnych obszarach wiedzy zgodnie wskazują na konieczność wprowadzania działań w celu szerzenia informacji i podnoszenia poziomu świadomości społeczeństwa. Poczynania te powinny być skierowane przede wszystkim na iden- 36 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 tyfikację, modyfikację i eliminację czynników ryzyka, rozpoznawanie objawów w celu szybkiego, poprawnego reagowania oraz szeroko rozumianego propagowania zdrowego stylu życia. WNIOSKI 1. 2. 3. Pomiędzy grupą uczestników UTW i osób nieuczestniczących w tego typu zajęciach występują różnice w zakresie wiedzy na temat udaru mózgu. Zajęcia na Uniwersytecie Trzeciego Wieku nie wpływają znacząco na poziom wiedzy o udarach mózgu. Społeczeństwo powyżej 60. roku życia wykazuje niski poziom wiedzy na temat udaru mózgu. LITERATURA 1. G. Kozera, A. Kosmol, R. Szczęch i wsp.: Świadomość znaczenia czynników ryzyka u pacjentów po przebytym udarze mózgu – ocena wstępna, Udar Mózgu, 4(1), 2002, 23-28. 2. A. Rumińska, E. Wręźlewicz, L. Ścisło: Zapobieganie udarom mózgu – profilaktyczna funkcja pielęgniarek, Zdrowie Publ., 122(Supl. 1), 2002, 174-176. 3. E. Mołda-Wojciechowska: Pacjent po udarze mózgu w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – wtórna profilaktyka udaru, Pol. Merkuriusz Lek., 145(25), 2008, 83-86. 4. B. Łabuz-Roszak, K. Pierzchała, A. Porosińska i wsp.: Ocena wiedzy społeczeństwa polskiego na temat udaru mózgu, Ann. Acad. Med. Siles., 60(3), 2006, 196-201. 5. A. Tomaszewska: Wiedza mieszkańców Płocka i jego okolic na temat udaru mózgu, Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne, 3(3), 2013, 109-116. 6. T. Pop, K. Zajkiewicz: Wiedza studentów o czynnikach ryzyka i pierwszych objawach udaru mózgu, Postępy Rehabilitacji, 4, 2008, 5-10. 7. R. Ślusarz, W. Beuth, B. Książkiewicz, M. Śniegocki: Stan wiedzy na temat udaru mózgu wśród studentów wydziału pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu, Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin-Polonia, 58(Supl. 13) 2003, 311-318. 8. H. Bartyzel-Lechforowicz: Znajomość problematyki udaru mózgu wśród nauczycieli i uczniów, Hygeia Public Health, 45(1), 2010, 74-79. 9. K. Jaracz, W. Kozubski: Jakość życia po udarze mózgu. Część I – badania prospektywne, Udar Mózgu, 3(2), 2001, 55-62. Otrzymano/received: 18.01.2016 Poprawiono/corrected: 07.02.2016 Zaakceptowano/accepted: 01.03.2016 Urologia Lucyna Słupska1, Kuba Ptaszkowski2, Małgorzata Paprocka-Borowicz2, Tomasz Halski3 1 Instytut Fizjoterapii, Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu, ul. Katowicka 68, 45-060 Opole, tel.: +48 77 442 35 50, e-mail: [email protected] 2 Zakład Rehabilitacji w Dysfunkcjach Narządu Ruchu, Katedra Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Grunwaldzka 2, 50-355 Wrocław 3 Instytut Fizjoterapii, Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu, ul. Katowicka 68, 45-060 Opole Wpływ elektrostymulacji i ćwiczeń z biofeedback EMG na nietrzymanie moczu po radykalnej prostatektomii u mężczyzn po 60. roku życia – doniesienie wstępne The effect of electrical stimulation and exercise with EMG biofeedback for urinary incontinence after radical prostatectomy in men over 60 years old – preliminary study WSTĘP Nietrzymanie moczu (NTM) po zabiegu radykalnej prostatektomii jest jednym z częstszych powikłań. Uraz zwieracza wskutek rozległej resekcji chirurgicznej jest głównym czynnikiem NTM we wczesnym pooperacyjnym nietrzymaniu moczu. Niektóre źródła podają, że bezpośrednio po zabiegu prostatektomii u prawie 100% operowanych zaobserwowano ten problem [1]. Z kolei Europejskie Towarzystwo Urologiczne EAU (European Association of Urology) donosi, że występowanie wczesnego pooperacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu waha się w granicach 0,8-87% [2], a inkontynencja, która trwa dłużej niż jeden rok po operacji, może występować u mniej niż 5% pacjentów. 38 STRESZCZENIE ABSTRACT Celem pracy była ocena wpływu terapii na napięcie mięśni dna miednicy (MDM) i ilość gubionego moczu u osób po prostatektomii radykalnej z nietrzymaniem moczu. Badania wstępne objęły grupę 10 pacjentów. Terapia składała się z elektrostymulacji oraz ćwiczeń MDM. Oceny elektromiograficznej dokonano na początku, w trakcie i na końcu terapii. Badani wykonali 24-godzinny test wkładkowy przed terapią i po jej zakończeniu. Średnie napięcie MDM w pierwszym pomiarze wynosiło 17,2 µV, w drugim 23,5 µV, w trzecim 26,8 µV (p=0,0001). Średnia ilość gubionego moczu na początku terapii wynosiła 560 g, po jej zakończeniu 76 g (p=0,0051). Zastosowana terapia wpłynęła na wzrost napięcia MDM oraz na zmniejszenie ilości gubionego moczu. The aim of the study was the evaluation of the effect of treatment on pelvic floor muscle (PFM) tension and losed amount of urine in patients after radical prostatectomy with incontinence. Preliminary studies included a group of 10 patients. Therapy consisted of electrical stimulation and exercise of PFM. Electromyographic evaluation were made in the beginning, during and at the end of treatment. Patients performed the 24-hour insert test before and after the therapy. Medium voltage of PFM in the first measurement was 17.2 µV, in the second 23.5 µV, in the third 26.8 µV (p=0.0001). The average amount of losed urine at initiation of therapy was 560 g, and finally 76 g (p=0.0051). The therapy has contributed to increasing tension of PFM and to reduce the amount of losed urine. SŁOWA KLUCZOWE: nietrzymanie moczu, dno miednicy, elektrostymulacja, ćwiczenia, biofeedback, EMG KEY WORDS: urinary incontinence, pelvic floor, electrostimulation, exercises, biofeedback, EMG 37 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Urologia W dodatku mężczyźni po 50. roku życia wykazują znacząco lepsze tempo powrotu do kontynencji niż mężczyźni powyżej 70. roku życia [2]. Z kolei według Moore i Dorey, w każdym następnym roku po zabiegu częstość występowania NTM zmniejsza się o 20% [1, 3]. Zbrzeźniak podaje, że w badaniach opartych na ankietowaniu pacjentów, 30-40% z nich po upływie roku stale używa środków higienicznych w postaci pieluchomajtek czy wkładek [4, 5]. Inkontynencja staje się przyczyną ograniczeń, powodując poczucie bezsilności i skrępowania, często prowadząc do wycofania się z aktywnego życia. Podstawowym sposobem zachowawczego leczenia nietrzymania moczu jest fizjoterapia, która opiera się na ćwiczeniach mięśni dna miednicy (MDM), stosowaniu technik biofeedback oraz stymulacji elektrycznej. Chociaż „reedukacja” MDM jest dobrze zbadaną, efektywną i nieinwazyjną metodą leczenia nietrzymania moczu u kobiet, to zauważa się umiarkowany wzrost zainteresowania problemem NTM u mężczyzn. Terapia zaburzeń trzymania moczu po radykalnej prostatektomii ciągle boryka się z niedostatkiem piśmiennictwa na ten temat, co oznaczać może, że leczenie nie odbywa się na podstawie „medycyny opartej na faktach” (Evidence-Based Medicine). W Polsce nie ma obowiązujących procedur w przypadku nietrzymania moczu po zabiegu radykalnej prostatektomii. Wielu autorów uważa, że objawy NTM ulegają samoistnej poprawie do 6 miesięcy od operacji [6]. Tymczasem liczne publikacje naukowe informują o pacjentach z inkontynencją różnego stopnia nawet do 1 roku i dłużej od zabiegu prostatektomii [7-11]. W praktyce fizjoterapeutycznej stosuje się kilka metod leczniczych NTM, takich jak: trening MDM, elektrostymulację czy terapię behawioralną. W literaturze mało jest jednoznacznych doniesień, że metody te dają skuteczny efekt terapeutyczny [12]. CEL PRACY Celem pracy była ocena wyników terapii mężczyzn z nietrzymaniem moczu po radykalnej prostatektomii. Odpowiedziano na pytania: 1) Jak elektrostymulacja, ćwiczenia oraz terapia biofeedback EMG wpływa na napięcie MDM? 2) Czy i jak terapia wpływa na ilość gubionego moczu? MATERIAŁ I METODY Badania przeprowadzone zostały przy Instytucie Fizjoterapii, Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu i uczestniczyło w nich 10 mężczyzn po przebytym zabiegu radykalnej prostatektomii, po którym zdiagnozowane zostało nietrzymanie moczu. Wszyscy badani przebyli zabieg prostatektomii załonowej RRP (Retropubic Radical Prostatectomy). Średni wiek pacjentów wyniósł 65,6 lat, średni wzrost to 176,7 cm, a średnia masa ciała 79,2 kg (tabela 1). Żaden z pacjentów nie był poddawany wcześniejszemu leczeniu zachowawczemu nietrzymania moczu, ani żaden z nich nie przyjmował w tym celu środków farmaceutycznych. Przed przystąpieniem do terapii pacjenci nie zgłaszali dolegliwości mogących mieć wpływ za zaburzenie procesu terapii (stany zapalne, gorączka, infekcje, świeże blizny pooperacyjne, rozrusznik serca). Warunkiem umożliwiającym podjęcie terapii był okres co najmniej trzech miesięcy od zabiegu prostatektomii. W przypadku grupy poddanej terapii, czas od operacji był bardzo zróżnicowany, co przedstawia tabela 1. Na początku i na końcu terapii uczestnicy wykonali 24-godzinny test podpaskowy. Do terapii i oceny MDM użyto dwukanałowego elektromiografu oraz elektrostymulatora NeuroTrackTM ETS (Fot. 1) wraz z oprogramowaniem komputerowym oraz specjalną elektrodą doodbytniczą Anuform. Elektroda doodbytnicza AnuformTM (Fot. 2) stosowana była wyłącznie w celu przeprowadzenia elektrostymulacji per rectum mięśni oraz EMG Biofeedback zgodnie z Europejskimi Standardami Urządzeń Technicznych (EN 60601-1:2006) w leczeniu wysiłkowego, naglącego i mieszanego nietrzymania moczu. Przeznaczona do użytku wyłącznie dla jednego pacjenta. Czynnikami wykluczającymi z udziału w badaniu była zmniejszona pobudliwość nerwowa, występujące wcześniej epizody padaczkowe, uczucie dyskomfor- Tabela 1 Charakterystyka grupy badanej Liczba uczestników 38 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Średnia Minimum Maksimum Odchylenie standardowe Wiek [lata] 10 65,6 60,0 71,0 3,98 Masa ciała [kg] Wysokość ciała [cm] Czas po zabiegu prostatektomii [tygodnie] 10 10 10 79,2 176,7 32,8 68,0 169,0 12,0 88,0 181,0 130,0 6,88 3,77 35,1 Źródło: Opracowanie własne. Urologia BIOFEEDBACK EMG Ćwiczenia biofeedback EMG (czas trwania: 3,5 min) polegały na prawidłowym identyfikowaniu MDM oraz nauce ich wyizolowanego skurczu. Przy pomocy elektrody endorektalnej zbierającej sygnał z mięśni, napięcie obrazowane było w czasie rzeczywistym w postaci wyświetlanego elektromiogramu. Pacjent za pomocą sprzężenia zwrotnego wzrokowego wykonywał napięcia i rozluźnienia MDM. Fot. 1 Elektromiograf i elektrostymulator NeuroTrackTM ETS Źródło: Archiwum własne. Fot. 2 Elektroda endorektalna AnuformTM Źródło: Archiwum własne. tu lub uczucie podrażnienia podczas zabiegu. Ponadto wykluczono osoby z rozrusznikiem serca, infekcjami, uszkodzeniami tkanki czy obecnymi bliznami pooperacyjnymi w okolicach miejsca zabiegowego. Program terapii obejmował: elektrostymulację MDM, ćwiczenia z biofeedback EMG, ćwiczenia MDM wykonywane przez pacjentów w domu. ELEKTROSTYMULACJA MDM Parametry zabiegu: • czas zabiegu: 25 minut, • częstotliwość: 5 Hz i 40 Hz, • czas skurczu (tskurczu) = 4 sekundy, • czas przerwy (tprzerwy)= 4 sekundy. ĆWICZENIA MDM Podczas pierwszych zajęć terapii pacjentów poinstruowano, jak prawidłowo napinać MDM oraz przedstawiono im program ćwiczeń do przeprowadzenia w domu. Ćwiczenia polegały na wykonywaniu długich oraz krótkich napięć MDM, w seriach dobranych indywidualnie do ich początkowej siły mięśni i umiejętności. Pacjenci mieli za zadanie wykonywanie ćwiczeń 3 razy dziennie w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej. W trakcie terapii liczba serii napięć i rozluźnień była modyfikowana, a przerwa między kolejnymi napięciami była skracana. Cała terapia trwała 3 miesiące. Zabiegi elektrostymulacji i biofeedback EMG wykonywano 2 razy w tygodniu. Ćwiczenia przeprowadzano codziennie. Pomiarów napięcia MDM dokonano przed, w trakcie i po zakończeniu terapii. Rejestrowane parametry podczas pomiaru napięcia mięśni: 1. Work Average [μV] – średnia wartość napięcia mięśni. Jest to uśredniona wartość napięcia mięśniowego, mierzona w mikrowoltach, uzyskiwana podczas jednego badania. Im wyższa średnia wartość napięcia, tym lepsza jest aktywizacja mięśni; 2. Average Peak Value [μV] – maksymalna wartość napięcia mięśniowego uzyskana podczas badania; 3. Onset Average [sec] – średni czas rozpoczęcia skurczu mięśnia. Jest to średni czas mierzony w sekundach, który potrzebny jest do uzyskania 75% średniej wartości napięcia mięśni uzyskanego podczas badania. Parametr ten ocenia, jak szybko pacjent potrafi napiąć mięśnie. Im krótszy czas „włączania się” mięśni, tym lepsza praca mięśni. Do analizy statystycznej użyto programu Statistica 9.1 i Microsoft Excel 2007. Wszystkie badane zmienne sprawdzono testem Shapiro-Wilka dla ustalenia typu rozkładu. Do porównania średnich wyników 39 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Urologia Peak uV 55 przed, w trakcie i po terapii użyto testu ANOVA Fridmana i tesu post hoc. Do porównania50 wyników przed i po wykorzystano test kolejności par Wilcoxona dla prób zależnych. Ustalono poziom istotności p<0,05 45 jako istotny statystycznie. WYNIKI 40 Peak uV 55 50 45 Z przeprowadzonych badań wynika, iż średnie napię40 35 cie MDM 10 pacjentów przed terapią wynosiło 17,23 µV, w trakcie terapii wzrosło o 6,31 µV. Po terapii wzro35 30 (Rys. 1). Stwiersło o kolejne 3,27 µV i wynosiło 26,81 µV dzono statystycznie istotne różnice w ocenie średniego 30 25 (p=0,0001), nanapięcia MDM w przebiegu całej terapii tomiast między poszczególnymi etapami terapii poziom istotności przedstawiał się następująco: 25 20 „przed terapią” i „w trakcie terapii” p=0,1872, „przed terapią” i „po terapii”Przed Average [uV] p=0,0282 Work oraz- „w trakcie terapii” i „po terapii” p=0,6232. 20 34 W trakcie Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std Po Przed Work - Average [uV] 32 34 30 32 W trakcie Po Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd Rys. 2 Porównanie średnich wartości maksymalnego napięcia mięśni przed, w trakcie i po zakończeniu terapii Źródło: Opracowanie własne. 28 30 26 Średni czas włączania się mięśni na początku terapii wynosił średnio 1,09 s. Podczas terapii czas aktywizacji mięśni zmalał do średnio 0,96 s, co oznaczało szybsze rekrutowanie mięśni podczas pracy. Na koniec terapii średni czas włączania się mięśni wyniósł 1,01 s (Rys. 3). W przebiegu całej terapii nie stwierdzono statystycznie zmiany czasu rekrutacji mięAv. Onsetistotnej (s) 28 24 26 22 24 20 22 18 20 16 18 1,25 Av. Onset (s) 14 16 1,25 12 1,20 14 Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std 1,15 10 Przed 12 W trakcie Po 10 Przed W trakcie Po 1,10 Rys. 1 Porównanie średniego napięcia MDM na początku, 1,05 w trakcie i po zakończeniu terapii Źródło: Opracowanie własne. 1,20 Średnia 1,15 Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std 1,10 1,05 1,00 40 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Średnia wartość maksymalnego napięcia mięśnio0,95 wego przed terapią wynosiła 32,85 µV, w trakcie terapii wzrosła o 7,72 µV, pod koniec terapii ponownie wzrosła 0,90 o 3,76 µV i osiągnęła wartość 44,33 µV (Rys. 2). W przebiegu całej terapii stwierdzono statystycznie istotne 0,85 zmiany w obrębie napięcia MDM (p = 0,0055). Między poszczególnymi jej etapami poziom istotności przedstawiał się następująco: „przed terapią” i „w trakcie terapii” p = 0,4092, „przed terapią” i „po terapii” p = 0,1502 oraz „w trakcie terapii” i „po terapii” p = 0,8042. 1,00 0,95 0,90 Przed W trakcie 0,85 Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std Po Przed W trakcie Po Rys. 3 Porównanie średniego czasu włączania się mięśni na początku, w trakcie i po zakończeniu terapii Źródło: Opracowanie własne. Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd Ilość gubionego moczu - test podpaskowy [g] Urologia śni (p = 0,2466) oraz między poszczególnymi etapami terapii: „przed terapią” i „w trakcie terapii” p = 0,2207, „przed terapią” i „po terapii” p = 0,5520 oraz „w trakcie terapii” i „po terapii” p = 0,7902. Średnia ilość gubionego moczu przed terapią wynosiła 560,6 g, natomiast po terapii zmniejszyła się do 76,3 g (Rys. 4). Pod koniec terapii zaobserwowano istotny statystycznie (na poziomie p = 0,0051) spadek ilości gubionego moczu w porównaniu ze stanem początkowym. Ilość gubionego moczu - test podpaskowy [g] 800 700 Na początku Średnia Średnia±Odch.std Średnia±1,96*Odch.std Na końcu 600 500 400 300 200 100 0 -100 Na początku Na końcu Rys. 4 Ilość gubionego moczu przed terapią i po jej zakończeniu Źródło: Opracowanie własne. DYSKUSJA Radykalna prostatektomia (RP) jest najbardziej powszechną metodą leczenia raka ograniczonego do stercza [7, 12]. Może być wykonana z dostępu kroczowego, załonowego bądź przy pomocy laparoskopu. Poprzez radykalną prostatektomię dąży się do zatrzymania rozwoju nowotworu, zachowania funkcji seksualnych oraz utrzymania kontynencji, czyli trzymania moczu pacjenta. Te trzy cele osiągane są według Jaspreeda u 60% pacjentów w przeciągu dwóch lat od operacji [7]. Niestety problem nietrzymania moczu (NTM) dotyczyć może od 3% do 49% pacjentów w przeciągu roku od poddania się zabiegowi [7, 13, 14]. Usunięcie gruczołu krokowego, a w konsekwencji wystąpienie inkontynencji, szczególnie we wczesnym etapie pooperacyjnym jest bardzo trudne do zaakceptowania dla wszystkich pacjentów, często obawiających się towarzyszącego zapachu moczu, poczucia wstydu i nieśmiałości [1, 15]. W przypadkach, kiedy nietrzymanie moczu po radykalnej prostatektomii przedłuża się w czasie, najczęściej mamy do czynienia z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. U 95% mężczyzn wysiłkowe NTM jest diagnozowane na podstawie badań urodynamicznych [16]. Przeciętnie powrót do kontynencji następuje w przeciągu pierwszego roku od RP, jednak u niektórych pacjentów objawy utrzymują się nawet do trzech lat i dłużej [17]. Do proponowanego postępowania leczniczego zalicza się trening MDM, ćwiczenia z biofeedback EMG oraz elektrostymulację [15]. Znane jest również stosowanie treningu pęcherza moczowego, jednakże dowiedziono, iż nie przynosi ono długotrwałych efektów [18]. Trening MDM prowadzi do przyrostu masy mięśni poprzecznie prążkowanych, co skutkuje wzrostem ciśnienia wytwarzanego przez coraz silniejszy zewnętrzny mechanizm zwieraczowy [15]. W literaturze odnaleźć można wyżej wymienione metody leczenia NTM, stosowane często w różnych kombinacjach, co zostało wykorzystane w przedstawionych w pracy badaniach. Według niektórych autorów trening MDM stanowi podstawę leczenia NTM po prostatektomii [1]. W badaniu Filocamo, określającym wpływ ćwiczeń MDM na nietrzymanie moczu u mężczyzn, uczestniczyło 300 pacjentów, którzy przebyli zabieg radykalnej prostatektomii [19]. Pacjentów podzielono na dwie grupy (A i B) po 150 osób. Pierwsza grupa uczestniczyła w obszernym programie treŚrednia ningu MDM, drugiej grupie natomiast nie przekazano żadŚrednia±Odch.std Średnia±1,96*Odch.std nych formalnych wskazówek, jak wykonywać ćwiczenia. Nietrzymanie moczu oceniane było na podstawie testu podpaskowego 1- i 24-godzinnego oraz kwestionariusza Towarzystwa Kontynencji dla mężczyzn. Badania te wykazały szybszy powrót do kontynencji 74% badanych z grupy A, których uznano za zdolnych do trzymania moczu, w porównaniu z osobami z grupy B, których w tym samym czasie było tylko 30%. Obie grupy zostały ocenione 3 miesiące po zabiegu. Wyniki badań wskazują na wpływ treningu MDM na skrócenie czasu powrotu do kontynencji pacjentów po radykalnej prostatektomii [19]. W badaniach Van Kampena z udziałem 102 mężczyzn, których również oceniano 3 miesiące po operacji, kontynencję osiągnęło 88% pacjentów, u których prowadzono ćwiczenia MDM, w porównaniu z 56% badanych z grupy placebo [20]. Wynik był istotny statystycznie [20]. Kolejne badania na temat wpływu treningu MDM na nietrzymanie moczu przeprowadził Overgard [21]. Przebadano 85 pacjentów, których podzielono na grupę A i B. Grupa A uczestniczyła w intensywnym treningu MDM, prowadzonym przez fizjoterapeutę, przez 45 minut tygodniowo. Ćwiczenia rozpoczęto zaraz po usunięciu cewnika i trwały tak długo, dopóki pacjenci byli 41 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Urologia 42 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 w stanie stosować wyłącznie wkładki higieniczne. Ponadto ćwiczenia wykonywane były przez pacjentów w domu, w różnych pozycjach, dostosowując się do zaleceń fizjoterapeuty tak, aby napięcia MDM polegały na maksymalnych, silnych skurczach trwających 6-8 s. Na końcu każdego ćwiczenia wykonywano 3-4 szybkie skurcze. Pacjenci z grupy B otrzymali pisemne i ustne wskazówki od pielęgniarki lub urologa, dotyczące wykonywania trzech serii 10 skurczów dziennie. Stan pełnej kontynencji oznaczał brak potrzeby używania jakichkolwiek wkładów higienicznych i oceniany był na podstawie subiektywnych spostrzeżeń pacjenta, kwestionariusza UCLA-PCI oraz oceny fizjoterapeutycznej. Ponadto kontroli poddano siłę napięcia MDM w 6 tygodniu, 3, 6 i 12 miesiącu po operacji. Stopień nietrzymania moczu oceniono na podstawie testu podpaskowego 24-godzinnego. Po wyciągnięciu cewnika u czterech pacjentów z grupy A, a u jednego z grupy B stwierdzono pełną kontynencję. Pięciu nie ukończyło badania. Wykazano istotne statystycznie różnice, w których 79% pacjentów z grupy A w 6 miesiącu po operacji uzyskało pełną kontynencję, jednocześnie u badanych z grupy B zdolność trzymania moczu występowała w przypadku 58% pacjentów (p = 0,06). Podobnie wyniki przedstawiały się w 12 miesiącu od zabiegu. 92% pacjentów z grupy A było w stanie w pełni utrzymywać mocz, natomiast z grupy B – 72% [21]. Kolejnym zagadnieniem w terapii nietrzymania moczu, na które zwrócono uwagę w przeprowadzonych badaniach, jest zastosowanie terapii biofeedback EMG. Badania dotyczące zastosowania terapii biofeedback EMG przeprowadził zespół Burgio [22]. W tym przypadku terapię przeprowadzono u mężczyzn jeszcze przed zabiegiem radykalnej prostatektomii. Założenia tego projektu oparto na hipotezie, iż przed zabiegiem pacjent może doskonalić nowe umiejętności ruchowe, jakimi są identyfikacja i napinanie MDM oraz przygotować się do wykonywania ćwiczeń zaraz po usunięciu cewnika. Przed operacją pacjentów poddano treningowi MDM z biofeedback, podczas którego nauczono ich wyizolowanego skurczu MDM z wyłączeniem powłok brzusznych i mięśni pośladkowych. Dodatkowo zostali poinstruowani, jak wykonywać ćwiczenia w domu aż do dnia zabiegu i powtórnym ich stosowaniu po wyjęciu cewnika. Pomiarów kontrolnych dokonano w 6 tygodniu, 3 i 6 miesiącu po operacji. Badaniom poddano 125 mężczyzn podzielonych na grupy z terapią przed i po zabiegu oraz wyłącznie po RP. Wyniki tego badania wskazują na istotny wpływ ćwiczeń MDM z biofeedback zastosowanych jeszcze przed zabiegiem, na skrócenie czasu powrotu do kontynencji, w porównaniu z pacjentami, u których terapię zastosowano wyłącznie po operacji (p = 0,03). Rozważając dalej kwestię włączenia terapii jeszcze przed zabiegiem RP, warto wspomnieć o badaniach Mathewson-Chapman [23], w których losowo zakwalifikowano 53 mężczyzn do dwóch grup. Grupę pierwszą nauczono wykonywania ćwiczeń MDM z techniką biofeedback w okresie przedoperacyjnym, druga stanowiła grupę kontrolną z terapią wyłącznie po operacji. Po zabiegu w obydwu grupach zapisywano epizody gubienia moczu w dzienniczkach mikcji oraz wykonano 24-godzinny test podpaskowy w 2, 5, 9 i 12 tygodniu. Wyniki jednak nie wskazywały znaczących statystycznie różnic pomiędzy grupami. Centemero [24] również zastosował ćwiczenia MDM przed zabiegiem radykalnej prostatektomii, lecz bez użycia biofeedback. Przebadano 118 pacjentów podzielonych na grupę A ćwiczącą przed i po zabiegu oraz grupę B z ćwiczeniami wyłącznie po RP. Po 4 tygodniach po operacji 44,1% pacjentów z grupy A uzyskało kontynencję, natomiast z grupy B – 20,5%. Zdolność trzymania moczu oceniania była na podstawie subiektywnych odczuć pacjentów, testu podpaskowego 24-godzinnego oraz kwestionariusza oceny jakości życia rekomendowanego przez ICS. W terapii nietrzymania moczu jest zastosowanie elektrostymulacji MDM. Moore i wsp. [15] zbadali, czy elektrostymulacja połączona wraz z ćwiczeniami MDM będzie skuteczniejsza niż zastosowanie samych ćwiczeń MDM. Do badań zakwalifikowano 63 mężczyzn, których przydzielono do trzech grup: pierwsza grupa wykonywała wyłącznie ćwiczenia, druga poddana była elektrostymulacji (częstotliwość wynosiła 50 Hz, czas skurczu 1 s i czas przerwy 1 s) oraz stosowała ćwiczenia MDM. Trzecia stanowiła grupę kontrolną, poddaną leczeniu standardowemu. W ramach leczenia standardowego każdy uczestnik badania otrzymał ulotki wraz z instrukcją ustną, jak wykonywać ćwiczenia. Wszyscy mężczyźni przed zabiegiem prawidłowo trzymali mocz. Zabiegi wykonywane były zarówno po, jak i przed operacją. Uczestnicy pierwszej i drugiej grupy uczestniczyli dodatkowo w zajęciach prowadzonych przez wyspecjalizowanego fizjoterapeutę 2 razy w tygodniu przez 30 minut, a w dni bez leczenia pacjenci obu grup wykonywali samodzielnie ćwiczenia MDM 3 razy dziennie. Grupa ze stymulacją miała na przemian 10 minut ćwiczeń i 10 minut stymulacji w 30-minutowej sesji leczniczej. Skuteczność terapii mierzona była na podstawie testu podpaskowego 24-godzinnego w 12 tygodniu od rozpoczęcia terapii. Ilość gubionego moczu znacznie zmniejszyła się we wszystkich grupach. Jednak grupa pierwsza i druga zgłosiły olbrzymią korzyść w postaci wsparcia ze strony terapeutów, co pokazuje, jak ważną rolę odgrywa wsparcie specjali- Urologia sty dla osób borykających się z NTM. W badaniach tych jednakże nie podano, jak długo prowadzona była terapia przed zabiegiem i jaki okres obejmował sesje terapeutyczne po operacji. Nie określono poziomu umiejętności pacjentów w efektywnym napinaniu mięśni dla miednicy oraz nie zastosowano metody biofeedback, co może świadczyć o nieprawidłowej zdolności identyfikowania MDM. W innych badaniach dotyczących zastosowania stymulacji elektrycznej dokładnie przedstawiono uwarunkowania dotyczące wykorzystania elektroterapii w nietrzymaniu moczu. Według Knight [25] stymulacja powinna opierać się na zastosowaniu prądów małej i wielkiej częstotliwości, co zachowano w metodyce przedstawianych badań własnych. W programie terapii należy uwzględnić prądy o częstotliwości ok. 5-10 Hz, które przy dłuższym stosowaniu prowadzą do konwersji włókien mięśniowych szybkokurczliwych w wolnokurczliwe. Ponadto stosuje się częstotliwości z przedziału 20‑50 Hz, które aplikuje się przy maksymalnym możliwym natężeniu na krótki czas. W badaniach Moore użyto wyłącznie jednej (stałej) częstotliwości, co nakładając się na fakt braku biofeedbacku, mogło mieć wpływ na zaprezentowane niekorzystne wyniki [15]. Na podstawie wyników różnych badań oraz przeprowadzonej dyskusji należy zastanowić się nad dalszym postępowaniem w terapii nietrzymania moczu. Niewielki, choć ciągle zwiększający się poziom wiedzy na temat ćwiczeń MDM, metod biofeedback i elektrostymulacji powinien zostać poszerzony o znacznie większą ilość badań naukowych. Należałoby przeprowadzić badania na większej liczbie osób, włączając terapię jeszcze przed zabiegiem radykalnej prostatektomii, z udziałem grup kontrolnych, co umożliwiłoby określenie najwłaściwszej i najlepszej terapii w nietrzymaniu moczu u mężczyzn po zabiegu prostatektomi. WNIOSKI Systematyczny wzrost napięcia MDM świadczy o skuteczności terapii polegającej na elektrostymulacji i ćwiczeniach z biofeedback EMG u pacjentów z nietrzymaniem moczu po zabiegu radykalnej prostatektomii. W jej efekcie nastąpiło zmniejszenie ilości gubionego moczu, co może powodować polepszenie jakości życia pacjentów. Należy jednak prowadzić dalsze badania na większej liczbie osób z uwzględnieniem grupy kontrolnej w celu zweryfikowania niniejszych wyników. LITERATURA 1. K. Moore, G. Dorey: Zachowawcze leczenie nietrzymania moczu u mężczyzn, Reh. Med., 4(2), 2000, 85-95. 2. R. Bauer: Postprostatectomy Incontinence: All About Diagnosis and Management, Eur. Urol., 55, 2009, 322-333. 3. A. Smither, M. Guralnick, N. Davis i wsp.: Quantifyng the natural history of post-radical prostatectomy incontinence using objective pad test data, BMC Urol., 7, 2007, 2. 4. E. Senkus-Konefka: Strategia miejscowego leczenia chorych na raka gruczołu krokowego, Wspołcz. Onkol., 7(3), 2003, 185-192. 5. R. Sosnowski, T. Demkow, T. Kalinowski i wsp.: Ocena trzymania moczu po prostatektomii, Urol. Pol., 61, 2008, 1. 6. B. Gliniewicz, A. Sikorski: Jakość życia po prostatektomii radykalnej, Urol. Pol., 58, 2005, 1. 7. S. Jaspreet: Postprostatectomy Incontinence, Curr. Bladd. Dysf. Reports, 4, 2009, 205-211. 8. C. Sueppel, K. Kreder, W. See: Improved continence outcomes with preoperative pelvic floor muscle strengthening exercises, Urolo. Nurs., 21(3), 2001, 201-210. 9. L.C. Berghmans, E. van Waalwijk, E. van Doorn, F. Nieman: Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity, Eur. Urol., 41, 2002, 581-587. 10. K. Sand, A. Richardson, R. Staskin: Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter placebo-controlled trial, Am. J. Obstet. Gynecol., 173, 1995, 72-79. 11. N. Moore: Return to continence after radical retropubic prostatectomy: A randomized trial of verbal and written instructions versus therapist-directed pelvic floor muscle therapy, Urol., 72(6), 2008, 1280-1286. 12. D. Penson, J. Chan: Prostate cancer in urologic diseases in America, US Government Publishing Office 2007, 71-122. 13. F. Bianco, P. Scardino, J. Eastham: Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function (“trifecta”), Urol., 66, 2005, 83-94. 14. P. Karakiewicz, S. Tanquay, M. Kattan: Erectile and urinary dysfunction after radical prostatectomy for prostate cancer in Quebec: a population-based study of 2415 men, Eur. Urol., 46, 2004, 188-194. 15. K. Moore, D. Griffiths, A. Hughton: Urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trail comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation, Br. J. Urol. Int., 83, 1999, 57-65. 16. S. Kielb, J. Clemens: Comprehensive urodynamic evaluation of 146 men with incontinence after radical prostatectomy, Urol., 66, 2005, 392-396. 17. J. Saranchuk, M. Kattan, E. Elkin: Achieving optimal outcomes after radical prostatectomy, J. Clin. Oncol., 23, 2005, 4146-4151. 18. S. Wallace, B. Roe, K. Williams: Bladder training for urinary incontinence in adults, Cochrane Database Systematic Review, 2004, CD001308. 19. M. Filocamo, V. Li Marzi, G. Del Popolo: Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence, Eur. Urol., 48, 2005, 734-738. 20. M. Van Kampen, W. De Weerdt, H. Van Poppel: Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial, J. Lancet., 355, 2000, 98-102. 21. M. Overgard, A. Angelsen, S. Lydersen: Does Physiotherapist-Guided Pelvic Floor Muscle Training Reduce Urinary Incontinence After Radical Prostatectomy? A Randomised Controlled Trial, Eur. Urol., 54, 2008, 438-448. 22. K. Burgio, P. Goode, D. Urban: Preoperative biofeedback assisted behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence: A randomized, controlled trial, J. Urol., 175, 2006, 196-201. 23. M. Mathewson-Chapman: Pelvic muscle exercise with biofeedback for urinary incontinence after prostatectomy. An education program, J. Canc. Educ., 12, 1997, 218-223. 24. A. Centemero, L. Rigatti, D. Girando: Preoprative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy: A randomized controlled study, Eur. Urol., 57, 2010, 1039-1044. 25. S. Knight: Evaluation of neuromuscular electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence, Physiother., 84(2), 1998, 61-71. Otrzymano/received: 16.11.2015 Poprawiono/corrected: 27.12.2015 Zaakceptowano/accepted: 27.01.2016 43 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Onkologia 1 Iwona Twardak1, Anna Różewska2, Agnieszka Kraińska1, Aleksandra Lisowska1, Jerzy Twardak3 Zakład Pielęgniarskiej Opieki Paliatywnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, 51-618 Wrocław, tel.: +48 602 672 141, e-mail: [email protected] 2 Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, 51-618 Wrocław 3 Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. K. Bartla 5, 51-618 Wrocław Rak gruczołu krokowego – choroba mężczyzn XXI wieku Cz. 2 – leczenie, powikłania i opieka Prostate cancer – man’s problem of the 21st Century Part 2 – treatment, complications and care LECZENIE RAKA PROSTATY Wybór metody leczenia raka stercza zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku chorego oraz rokowania. Leczenie radykalne dotyczy jedynie guzów ograniczonych do stercza, bez przerzutów do węzłów chłonnych oraz innych narządów u chorych, których prognozowany czas przeżycia naturalnego wynosi nie mniej niż 10 lat. Wśród metod leczenia radykalnego 45 STRESZCZENIE ABSTRACT 44 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Rak gruczołu krokowego jest w Polsce jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych wśród mężczyzn. Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, rokowania oraz wieku pacjenta. W przypadku raka ograniczonego do stercza stosuje się leczenie radykalne: prostatektomię z dostępu kroczowego, załonowego lub metodą laparoskopową oraz radioterapię. W postępowaniu zachowawczym, gdy nowotwór jest zaawansowany wykorzystuje się leczenia hormonalne. Opieka nad pacjentem z rakiem prostaty wymaga wielowymiarowego podejścia i współpracy całego interdyscyplinarnego zespołu. W działaniach pielęgnacyjnych należy uwzględnić nie tylko problemy somatyczne, ale należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości natury psychicznej i duchowej. Szybszy powrót do zdrowia oraz poprawa jakości życia po radykalnej prostatektomii możliwe są dzięki zastosowaniu rehabilitacji urologicznej z wykorzystaniem nowoczesnych metod terapii. Prostate cancer is one of the most commonly diagnosed malignancy tumor among men in Poland. The choice of treatment depends on the severity of the disease, prognosis and the patient’s age. In cancer confined to the prostate treatment is applied with the radical: perineal prostatectomy approach, retropubic prostatectomy or laparoscopic and radiotherapy. In the proceedings conservative when the cancer is advanced uses of hormonal treatment. Care for patients with prostate cancer requires a multifaceted approach and collaboration entire interdisciplinary team. Not only somatic problems should be taken into account in nursing, but special attention should be taken into psychological and spiritual problems. Faster recovery and improving the quality of life after radical prostatectomy are possible thanks to the rehabilitation of urologic using modern methods of treatment. SŁOWA KLUCZOWE: prostata, nowotwór, leczenie, opieka KEY WORDS: prostate, cancer, treatment, care Onkologia wyróżniono prostatektomię radykalną z dostępu kroczowego, załonowego lub metodą laparoskopową oraz hormonoterapię i radioterapię. Wybór metody powinien być poprzedzony przedstawieniem choremu wad i zalet każdej z nich, a także możliwości wystąpienia powikłań. PROSTATEKTOMIA RADYKALNA Operacja radykalnej prostatektomii polega na chirurgicznym usunięciu całego gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi oraz regionalnymi węzłami chłonnymi, a następnie zespoleniu szyi pęcherza z cewką moczową. Z dostępu otwartego wykonuje się radykalną załonową prostatektomię i prostatektomię przezkroczową. Do mniej inwazyjnych technik zalicza się: radykalną prostatektomię metodą laparoskopową oraz radykalną prostatektomię wykonywaną przy pomocy robota [1]. Wprowadzenie wykonywanej metodą laparoskopową prostatektomii zrewolucjonizowało pole chirurgii małoinwazyjnej. Zabieg wykonuje się, stosując zarówno dostęp przez-, jak i zaotrzewnowy. Mimo tego, że operacja jest trudna i wymagająca od lekarza doświadczenia w zakresie leczenia laparoskopowego, wykonuje się ją w kilku ośrodkach. Dobra widoczność w trakcie operacji, mniejszy ubytek krwi pacjenta oraz możliwość krótszej hospitalizacji skłania lekarzy do przeprowadzania radykalnej prostatektomii właśnie tą metodą [2]. Dzięki możliwości oceny miedniczych węzłów chłonnych częściej wybierany jest dostęp załonowy. Bezwzględnymi wskazaniami do przeprowadzenia limfadenektomii są: wysokie ryzyko przerzutów raka do węzłów, >7 pkt w skali Gleasona, stężenie PSA przed operacją >10 ng/ml oraz stopień zaawansowania klinicznego cT2. Radykalna prostatektomia jest zabiegiem trudnym, obarczonym wieloma powikłaniami, takimi jak nietrzymanie moczu, zwężenie zespolenia cewkowo-pęcherzykowego, śródoperacyjne uszkodzenie odbytnicy, zaburzenia erekcji czy gromadzenie limfy w miednicy jako następstwo usunięcia węzłów chłonnych. Predyspozycje wiekowe nie mają większego znaczenia przy wyborze tej metody leczenia, jednak u pacjentów powyżej 70. roku życia bez przerzutów do węzłów chłonnych i bez przerzutów rozległych, którym towarzyszy wiele chorób wieku podeszłego, zastąpienie prostatektomii innymi metodami leczenia może zmniejszać ryzyko zgonu z powodu raka stercza. Leczenie radykalne oraz zmniejszenie poziomu androgenów wiąże się niemal zawsze z utratą popędu płciowego i impotencją. Wartość stężenia PSA po radykalnym usunięciu gruczołu krokowego powinna zmniejszyć się do zera. Wykrycie stężenia tego markera >0,1 ng/ml sygnalizuje pozostawienie tkanki gruczołowej bądź istnienie przerzutów niewykrytych przed operacją [3]. RADIOTERAPIA RADYKALNA Alternatywą dla prostatektomii radykalnej jest radioterapia radykalna, polegająca na zastosowaniu dużych dawek promieniowania na określone pola w miednicy małej. Stosowanie radioterapii pozwala na (w zależności od stadium rozwoju) trwałe wyleczenie około 25-95% chorych na miejscowo zaawansowany nowotwór stercza [4]. Współcześnie powszechne są dwie metody radioterapii: napromieniowanie ze źródła zewnętrznego, tzw. teleradioterapia, oraz napromieniowanie śródtkankowe – brachyterapia. W wielu przypadkach zasadne jest także łączenie tych dwóch metod leczenia. Teleradioterapia ma zastosowanie w leczeniu raka ograniczonego do narządu. Leczenie opiera się na codziennych sesjach napromieniowania przez około 7 tygodni. Brachyterapia śródmiąższowa natomiast polega na napromieniowaniu od wewnątrz poprzez implantacje w miąższu gruczołu krokowego stałych źródeł promieniowania. Zaletami tej metody jest mała inwazyjność oraz niewielkie ryzyko powikłań, a także niewielkie koszty i krótki czas leczenia. Do wskazań radioterapii radykalnej należą: rak ograniczony do narządu, wystarczająco długi prognozowany okres przeżycia, brak dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, odbytnicy i okrężnicy. Przeciwwskazaniami natomiast są: zły stan ogólny pacjenta, niewydolność nerek, rozległe naciekanie raka na pęcherz moczowy i odbytnicę, a także odległe przerzuty. Leczenie jest zazwyczaj dobrze tolerowane, choć należy się liczyć z możliwymi powikłaniami, wśród których obserwuje się: biegunki, owrzodzenia odbytnicy, częstomocz, dysurię, krwiomocz, zapalenie pęcherza, zbliznowacenia i przetoki w jelitach, zwężenie cewki moczowej, zaburzenia wzwodu. Radioterapia stosowana jest również w skojarzeniu z hormonoterapią, co poprawia wskaźnik miejscowego wyleczenia oraz wydłuża czas przeżycia, a także u pacjentów po radykalnej prostatektomii w przypadku wznowy biochemicznej, w okolicy zespolenia cewkowo-pęcherzowego czy też wystąpienia niekorzystnych czynników rokowniczych [5]. 45 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Onkologia HORMONOTERAPIA Główną metodą postępowania zachowawczego w przypadku zaawansowanej postaci raka stercza jest hormonoterapia, polegająca na eliminowaniu androgenów endogennych lub blokowaniu receptorów androgenowych w komórkach raka. Leczenie hormonalne umożliwia zredukowanie masy guza i wielkości przerzutów, spowalniając tym samym rozwój nowotworu [6]. Do podstawowych sposobów leczenia hormonalnego należą: usunięcie jąder, wyłączenie wydzielania gonadotropin w wyniku farmakologicznego oddziaływania na przysadkę mózgową oraz zablokowanie receptorów androgenowych dzięki podaniu antyandrogenu niesteroidowego lub steroidowego. Biorąc pod uwagę ilość czynników wykorzystanych do oddziaływania na stercz oraz czas ich stosowania, można wyróżnić kilka rodzajów hormonoterapii przeznaczonej do leczenia chorych na raka gruczołu krokowego. PP Hormonoterapia, której celem jest eliminacja bądź ograniczenie produkcji testosteronu przez jądra: wytrzebienie chirurgiczne (orchidectomia bilateralis), wytrzebienie farmakologiczne, ketokonazol, estrogen. PP Hormonoterapia dążąca do zahamowania oddziaływania androgenów krążących we krwi, na receptory w komórkach gruczołu krokowego, poprzez podaż antyandrogenów: niesteroidowych, steroidowych. Wytrzebienie chirurgiczne to technika stosowana w celu zmniejszenia stężenia testosteronu w surowicy krwi. Poprzez usunięcie jąder dąży się do uzyskania stężenia „kastracyjnego”, tj. <20 ng/dl. Mimo iż jest to metoda prosta i prawie wolna od powikłań, wielu mężczyzn nie chce się jej poddać. Głównym czynnikiem powstrzymującym chorych przed orchidektomią jest aspekt psychologiczny – świadomość utraty atrybutu męskości. Istnieje jednak możliwość wszczepienia protez jąder do moszny. Do niektórych powikłań hormonoterapii można zaliczyć upośledzenie aktywności seksualnej (spadek libido, zaburzenia wzwodu prącia), uderzenia gorąca, powikłania ze strony układu kostnego, zmiany w zakresie lipidogramu, zespół metaboliczny, powikłania sercowo-naczyniowe [7]. 46 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 POWIKŁANIA RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII W Polsce w ciągu ostatnich lat rozpoznawanych jest coraz więcej nowych przypadków zachorowań na nowotwór gruczołu krokowego. Występowanie takich tendencji wzrostowych, tłumaczy między innymi fakt starzenia się populacji (bowiem częstość występowania raka stercza wzrasta wraz z wiekiem), a także wprowadzenie badań przesiewowych bazujących na oznaczeniu stężenia PSA w surowicy krwi [8]. Dobór odpowiedniej metody leczenia w przypadku raka ograniczonego miejscowo zależy od licznych czynników, jednak podkreślić należy, iż istotne w tym wypadku są również preferencje chorego [9]. Liczba wykonywanych prostatektomii radykalnych metodą laparoskopową w ostatnich latach stopniowo wzrasta, a istotnym czynnikiem mającym wpływ na wybór metody leczenia obok długości życia jest również jakość życia pacjenta po operacji radykalnego usunięcia prostaty. Badania przeprowadzone w grupie pacjentów poniżej 65. roku życia dowodzą, że ważnym aspektem negatywnie wpływającym na jakość życia jest nietrzymanie moczu oraz zaburzenia erekcji będące głównymi dolegliwościami pacjentów po takim zabiegu [10]. Innymi późnymi powikłaniami związanymi z zaburzeniami seksualnymi są: zmniejszenie rozmiaru prącia, utrata wytrysku, zmniejszenie libido i przyjemności płynącej z orgazmu oraz choroba Peyroniego. Problemy te dotykają szczególnie pacjentów w młodszym wieku [11]. NIETRZYMANIE MOCZU Nietrzymanie moczu to dla pacjentów bardzo istotny problem utrudniający normalne funkcjonowanie w życiu prywatnym i zawodowym. Szacuje się, iż częstość występowania nietrzymania moczu (NTM) po radykalnej prostatektomii wynosi od 2,5% do 80%, co przy stałym wzroście liczby zabiegów generuje wzrost liczby chorych cierpiących na NTM. W badaniu przeprowadzonym przez Romana Sosnowskiego, Tomasza Demkowa i innych analizie poddano 70 chorych, u których oceniano jakość trzymania moczu po radykalnym usunięciu prostaty. U 95% badanych przed zabiegiem nie występowało nietrzymanie moczu, natomiast po operacji u 85% chorych stwierdzono zadowalające trzymanie moczu dopiero po 12 miesiącach, a u 17% nietrzymanie moczu występowało nadal w średnim na- Onkologia sileniu. Wyniki badań potwierdziły istotny wpływ radykalnej prostatektomii na jakość trzymania moczu [12]. Standard postępowania w nietrzymaniu moczu zakłada wielowymiarowe postępowanie terapeutyczne obejmujące zagadnienia urologiczne, fizjoterapeutyczne oraz psychosocjalne. Liczne badania naukowe dowodzą, iż największy postęp w treningu kontynencji po radykalnych operacjach prostaty osiąga się w pierwszym roku po operacji. Podstawę skutecznej terapii stanowi szczegółowa diagnostyka ukierunkowana na określenie stopnia nietrzymania moczu z wykorzystaniem dostępnych metod oceny oraz dzienniczka mikcji, badanie moczu, uretrocystoskopię w celu oceny zwieracza cewki moczowej oraz USG dróg moczowych [13]. W literaturze można spotkać liczne sposoby definiowania stopnia nietrzymania moczu. Wśród nich dużą popularnością cieszy się test podpaskowy jedno- lub dwunastogodzinny oraz Skala Oceny Nietrzymania Moczu. Wśród standardowych technik rehabilitacji urologicznej po radykalnej prostatektomii jest trening kontynencji, który w pierwszym okresie po zabiegu operacyjnym ma kluczowe znaczenie w leczeniu nietrzymania moczu. W niektórych przypadkach stosuje się terapię uzupełniającą: elektroterapię, terapię falami ultradźwiękowymi, urządzenia wibracyjne, masaże i zabiegi rozluźniające, terapię zajęciową, opiekę psychologiczną, naukę technik relaksacyjnych, a także akupresurę i akupunkturę [14]. Do nowych metod leczenia NTM należą m.in. preparaty do ostrzykiwania połączenia pęcherzowo-cewkowego, modyfikacje taśm stosowanych u kobiet, zakładanych na opuszkowy odcinek cewki moczowej oraz tak zwany „złoty standard” – sztuczny zwieracz cewki moczowej. Użycie właściwej metody leczenia zależy od kilku czynników, z których najistotniejszym jest nasilenie objawów NTM [15]. ZABURZENIA EREKCJI Innym niekorzystnym następstwem radykalnej prostatektomii są zaburzenia erekcji występujące u 14‑90% chorych. Według dostępnych danych dla ponad 60% pacjentów bardzo istotnym jest problem zaburzeń wzwodu i ma on decydujący wpływ na jakość życia po operacji. Innym ważnym aspektem w przypadku zaburzeń erekcji u pacjentów urologicznych jest rola partnerki, której zaangażowanie zwiększa efektywność terapii [16]. Mechanizmem, w wyniku którego dochodzi do zaburzeń erekcji, jest uszkodzenie nerwów jami- stych prącia, które biegną wzdłuż obu boków gruczołu krokowego. W wyniku neuropraksji dochodzi do tymczasowej utraty dziennych i nocnych erekcji, które są niezbędne do prawidłowego utlenowania mięśni gładkich ciał jamistych. Jak dotąd nie ustalono jednoznacznego postępowania odnoszącego się do rehabilitacji prącia po radykalnej prostatektomii. Rehabilitacja prącia ma na celu przywrócenie spontanicznej erekcji w stopniu zadowalającym poprzez zapobieganie zmianom strukturalnym następującym w śródbłonku, mięśniach gładkich oraz tkance nerwowej [11]. Standardowe postępowanie terapeutyczne chorego z zaburzeniami erekcji otwiera rozmowa indywidualna z pacjentem w klinice urologii rehabilitacyjnej. Nie można bowiem zapominać, iż pacjent, który zgłasza się z zaburzeniami potencji, cierpi także z racji zmienionego odczuwania orgazmu, bolesnego szczytowania, skrócenia prącia oraz nietrzymania moczu podczas orgazmu. Wszystkie te problemy mogą przyczyniać się do stanów depresyjnych, wycofania społecznego oraz obniżonego poczucia wartości chorego. Niezwykle istotna jest tutaj opieka psychologa, a przede wszystkim wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół, ułatwiające powrót do zdrowia. Ważnym aspektem planowania indywidualnego procesu terapeutycznego pacjenta z zaburzeniem erekcji jest rozmowa z partnerką. Jej obecność podczas terapii skutecznie zwiększa efektywność działań. Do metod terapeutycznych należy trening potencji klasyczny z wykorzystaniem ćwiczeń skierowanych na mięśnie erekcyjne, prowadzących do zwiększenia ukrwienia okolicy kroczowej oraz ciał jamistych prącia. Zasadniczym elementem treningu potencji jest prawidłowa aktywacja właściwych mięśni skonsolidowana z odpowiednim oddechem i programem ćwiczeniowym. Metodą cieszącą się dużym zainteresowaniem w ostatnich latach stał się trening potencji przyrządowy, wykorzystywany albo samodzielnie, albo jako dopełnienie treningu klasycznego. Terapia farmakologiczna obejmuje zastosowanie leków PDE-5 inhibitorów, wypróbowanie autoiniekcji do ciał jamistych oraz MUSE bądź pompek VCD [16]. OPIEKA NAD PACJENTEM Z NOWOTWOREM PROSTATY Opieka nad pacjentem z nowotworem gruczołu krokowego wymaga kompleksowego i wielowymiarowe- 47 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 Onkologia go podejścia oraz współpracy całego zespołu interdyscyplinarnego. Pacjent po zdiagnozowaniu choroby nowotworowej i podjęciu leczenia staje w obliczu licznych problemów, w rozwiązaniu których opieka pielęgniarska odgrywa istotną rolę. Zaspokojenie potrzeb pacjenta polega nie tylko na trosce o wyeliminowanie lub złagodzenie dolegliwości somatycznych, ale również stawia pielęgniarkę w obliczu licznych problemów psychicznych, socjalnych oraz duchowych, z którymi boryka się chory. Tylko takie działania mogą zapewnić pacjentowi i jego rodzinie ciągłą i indywidualną opiekę. Dodatkowo choroby nowotworowe w świadomości społecznej owiane są nadal atmosferą podejrzeń, strachu i niepewności, co w konsekwencji utrudnia pacjentowi i jego rodzinie radzenie sobie z chorobą, a także określa kierunek opieki pielęgniarskiej. LITERATURA 1. A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau i wsp.: Wytyczne postępowania u chorych na raka stercza, Polskie Towarzystwo Urologiczne, Warszawa 2011. 2. T. Szydełko, J. Kasprzak, P. Kowal i wsp.: Laparoskopowa prostatektomia radykalna – powikłania okołooperacyjne. Doświadczenia własne na podstawie pierwszych pięćdziesięciu operacji, Urologia Polska, 59(2), 2006. 103-106. 3. P. Chłosta, S. Dutkiewicz, P. Kędzierawki: Rak stercza, [w:] S. Dutkiewicz (red.): Choroby stercza (gruczołu krokowego), Wydawnictwa Medyczne Termedia, Poznań 2010. 4. P. Pęczkowski: Radioterapia – zastosowanie w leczeniu raka stercza, [w:] A. Borówka (red.): Rak stercza: obecne poglądy na diagnostykę i terapię: teoria oraz jej zastosowanie praktyczne, 2-3 czerwca 2000, Ronneby Brunn, Szwecja, Top Kurier, Toruń 2000, 49-50. 5. R. Dadej, P. Cieśliński, Z. Kwas: Rak stercza, Współczesna Onkologia, 6(2), 2002, 108-116. 6. A. Borkowski (red.): Urologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 48 Gerontologia Współczesna 1/2016, vol. 4 7. A. Borówka, J. Dobruch, P. Chłosta: Leczenie hormonalne chorych na raka gruczołu krokowego, Przegląd Urologiczny, 65(1), 2011, 23-34. 8. E. Senkus-Konefka, A. Antoniewicz, A. Borkowski. i wsp.: Zalecenia dotyczące postępowania w raku gruczołu krokowego – konferencja okrągłego stołu, Onkologia w Praktyce Klinicznej, 3(3), 2007, 103-117. 9. T. Chwaliński: Rak stercza: rozpoznanie i leczenie, Nowa Medycyna, 5-6, 2001, 24-31. 10.P.I. Petrasz: Zaburzenia erekcji po prostatektomii radykalnej. Streszczenie rozprawy doktorskiej wyróżnionej pośród prac nominowanych do Nagrody im. prof. Tadeusza Krzeskiego – 2008, Przegląd Urologiczny, 50(4), 2008, 53. 11.M. Marek-Safiejko: Rehabilitacja zaburzeń wzwodu prącia po prostatektomii radykalnej, Przegląd Urologiczny, 82(6), 2013, 30-32. 12.R. Sosnowski, T. Demkow, T. Kalinowski i wsp.: Ocena trzymania moczu po prostatektomii radykalnej, Urologia Polska, 61(Sup. 1), 2008, 73. 13.A.K. Przybyła: Urologia rehabilitacyjna/rehabilitacja urologiczna, Przegląd Urologiczny, 84(2), 2014, 53-56. 14.A.K. Przybyła: Urologia rehabilitacyjna/rehabilitacja urologiczna. Część 1: Struktura, Przegląd Urologiczny, 83(1), 2014, 33-34. 15.M. Blewniewski, W. Różański: Nowe możliwości leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn po prostatektomii radykalnej z powodu raka. Slingi czy sztuczny zwieracz?, Przegląd Urologiczny, 56(4), 2009, 33-34. 16.A.K. Przybyła: Urologia rehabilitacyjna/rehabilitacja urologiczna. Część 3: Zaburzenia erekcji po radykalnej prostatektomii, Przegląd Urologiczny, 86(4), 2014, 19-24. Otrzymano/received: 17.07.2015 Poprawiono/corrected: 21.08.2015 Zaakceptowano/accepted: 30.09.2015