oświadczenie kierownika budowy o zakończeniu budowy

KIEROWNIK BUDOWY:
Imię i Nazwisko:
.....................................................
..................................... dnia ............................20.....r.
(miejscowość)
Adres zamieszkania: .....................................................
kod
miejscowość
....................................................., ………………………………………..
ulica
nr domu/ lokalu
nr tel.
OŚWIADCZENIE
kierownika budowy o zakończeniu budowy
Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2013r.
poz. 1409 z późniejszymi zmianami) oraz pouczony o odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy jako kierownik budowy
oświadczam
1. O zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na
budowę oraz przepisami ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(określić rodzaj obiektu budowlanego)
na działce oznaczonej nr ewidencyjnym _______________________________________________________
położonej w ________________________________ przy ul. ______________________________________
Roboty wykonano na podstawie pozwolenia na budowę*)/zgłoszenia*) z dnia __________________________
Nr ___________________________ wydanego przez ____________________________________________
W stosunku do zatwierdzonego projektu budowlanego i warunków pozwolenia na budowę w toku
wykonywania robót budowlanych, wprowadzono następujące zmiany nieistotne:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. O doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także -w razie korzystania drogi, ulicy,
sąsiedniej nieruchomości , budynku lub lokalu.
3. O zastosowaniu, przy realizacji w/w inwestycji, materiałów budowlanych dopuszczonych do stosowania
w budownictwie.
Informuję jednocześnie, o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej w/w budynku*)/ poszczególnych
lokali mieszkalnych*), w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt. 1
Prawa budowlanego.
_____________________________, dnia _____________________
(miejscowość)
(data)
* niepotrzebne skreślić
________________________________
(podpis i pieczątka kierownika budowy)
Potwierdzam dokonanie zmian:
__________________________
(inspektor nadzoru inwestorskiego)
____________________________
(projektant)
Pouczenie:
Zgodnie z ustawą z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (tekst jednolity Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późniejszymi
zmianami) :
Art. 233. § 1. Kto, składającego zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdy, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie
z obawy przed odpowiedzialnością karną grożąca jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywe opinio lub tłumaczenie mające służyć za dowód
w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.