Strona 1 z 2 WAKACJE W SIODLE 2013 Dane osobowe uczestnika

WAKACJE W SIODLE 2013
Dane osobowe uczestnika obozu:
Imię i nazwisko:...........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:.............................................................................................................
Pesel..............................................................................................................................................
Adres zamieszkania:.....................................................................................................................
Telefon rodziców/opiekunów........................................................................................................
e-mail.…......................................................................................................................................
Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki, ujeżdżenie
(lub wpisać początkujący):..........................................................................................................
Termin obozu.....................................Rodzaj obozu(rekreacyjny/sportowy)................................
Informacja rodziców ( opiekunów ) o stanie zdrowia dziecka:
Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Przebyte choroby /operacje ( podać, w którym roku ) :
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Czy dziecko jest uczulone:
...........…......................................................................................................................................
...........…......................................................................................................................................
Koszt jednego turnusu wynosi 1600 zł za obóz rekreacyjny, bądź 1800zł za obóz sportowy.
Warunkiem uczestnictwa dziecka na obozie jest przesłanie karty zgłoszeniowej oraz
wpłacenie zaliczki na rachunek bankowy 13 1140 2004 0000 3102 4640 1614 w
wysokości 500 zł do 14 dni przed rozpoczęciem turnusu. Pozostałą kwotę należy uiścić do
dnia przyjazdu obozowicza.
W tytule przelewu proszę podać imię i nazwisko uczestnika, nr turnusu oraz
rodzaj(rekreacyjny lub sportowy)
Zaliczka jest równoznaczna z rezerwacją miejsca i nie podlega zwrotowi.
Strona 1 z 2
Oświadczenie rodziców:
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w obozie jeździeckim organizowanym
w KW Wilczeniec w w/w terminie, tym samym oświadczam, że zdaję sobie sprawę z ryzyka
i konsekwencji związanych z uprawianiem jeździectwa.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Klubu Jeździeckiego
Wilczeniec zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych, a także na
wykorzystanie przez Ośrodek zdjęć oraz filmów z wizerunkiem mojego syna/córki
w materiałach reklamowych promujących ośrodek.
......................................................................................................................................................
( miejscowość i data)
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
Oświadczenie lekarza:
Potwierdzam brak przeciwwskazań do uczestnictwa ………imie nazwisko………………………..
na obozie konnym w KJ Wilczeniec.
przeciwwskazania:.....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
( miejscowość i data)
(podpis i pieczęć lekarza )
Strona 2 z 2