Wniosek o zwrot kosztów dojazdu

Załącznik nr 7
do Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Czas na SUKCES ZAWODOWY”
…......................................................
…............................................................
(miejscowość, dnia)
(imiona i nazwisko Uczestnika/Uczestniczki)
................................................................
…………………………………………
(adres zamieszkania)
Biuro projektu
Czas na SUKCES ZAWODOWY
TAWA Taurogiński Waldemar
22-100 Chełm, Plac Łuczkowskiego 15
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU NA STAŻ
Na podstawie § 9 pkt. 3. Regulaminu uczestnictwa w projekcie Czas na SUKCES ZAWODOWY, przyjętego
na potrzeby realizacji Projektu Czas na SUKCES ZAWODOWY, współfinansowanego przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet IX Rozwój wykształcenia
i kompetencji w regionach, Działanie 9.2. Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa
zawodowego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 zwracam się z prośbą o zwrot
kosztów przejazdu na staż krajowy/zagraniczny* w wysokości:
……..…zł (słownie: …………………………………………………………………….….. złotych)
Należną mi kwotę zwrotu kosztów proszę przekazać na rachunek bankowy :
……………………………………………………………….…….... (imię i nazwisko Właściciela rachunku)
……………………………………………………………………(adres zamieszkania Właściciela rachunku)
Strona
1. Bilety
2. Zaświadczenie od przewoźnika o cenie biletu na trasie miejsce zamieszkania – miejsce odbywania
stażu
3. Zaświadczenie od przewoźnika o cenie biletu na trasie miejsce zakwaterowania – miejsce
odbywania stażu
4. Tabela nr 1- Załącznik
1
Załączniki
Oświadczam, że wymienione koszty zostały poniesione w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania na
miejsce stażu i z powrotem oraz – zgodnie z Tabelą nr 1 (Załącznik) - z miejsca zakwaterowania do miejsca
stażu środkiem komunikacji miejskiej na trasie:
Adres zameldowania:
ulica …............................................................................ nr domu........................ nr lokalu …..........................
kod pocztowy …........ - …............... miejscowość …........................................................................................
powiat ….....................................................................województwo ….............................................................
Nazwa i adres pracodawcy:
Pełna nazwa:……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
ulica …............................................................................ nr domu........................ nr lokalu …..........................
kod pocztowy …........ - …............... miejscowość …........................................................................................
powiat ….....................................................................województwo ….............................................................
Adres zakwaterowania:
Pełna nazwa:……………………………………………………………………………………………………
ulica …............................................................................ nr domu........................ nr lokalu …..........................
kod pocztowy …........ - …............... miejscowość …........................................................................................
powiat ….....................................................................województwo ….............................................................
Oświadczam, że składając niniejszy wniosek i wszelkie dołączone do niego oświadczenia zostałem/am
pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań:
Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
…..………………………………………
……………..………………………………
Miejscowość, data
Czytelny podpis pełnoletniego
Uczestnika/Uczestniczki projektu
Strona
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna
niepełnoletniego Uczestnika/Uczestniczki
2
…………………………………………………………..
WYPEŁNIA WYCHOWAWCA UCZNIA sprawującego opiekę nad Uczniem/Uczennicą podczas stażu
Zaświadczenie Wychowawcy Ucznia
Potwierdzam realizację przez …………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko Ucznia/Uczennicy)
zam. …….-…………………………..………ul. ……………………………………………………..
stażu krajowego/zagranicznego*, odbywanego w ……………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa pracodawcy i dokładny adres miejsca stażu)
w dniach:……..………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………….……………………………………..
(miejscowość, data i czytelny podpis Wychowawcy Ucznia)
Jednocześnie oświadczam, że z uwagi na miejsce zakwaterowania w pobliżu/ z dala* od miejsca
odbywania stażu nie było konieczności/ było konieczne* korzystania/e z środków komunikacji
miejskiej, co potwierdza zestawienie w Tabeli nr 1.
……………………………………………………….……………………………………..
(miejscowość, data i czytelny podpis Wychowawcy Ucznia)
Strona
3
* Niewłaściwe skreślić
Wypełnia Asystent Koordynatora 
Sprawdzenie i zatwierdzenie Wniosku o zwrot kosztów przejazdu na staż krajowy/zagraniczny
pod względem merytorycznym
Na podstawie:
 Tabeli. Zestawienie kosztów poniesionych środkami komunikacji miejskiej w związku z udziałem
w stażu,
 Zaświadczenia Wychowawcy Ucznia,
 załączonych biletów, w tym: ………szt. biletów komunikacji miejskiej na łączną kwotę
……… zł (słownie:…………………………………………………………………. złotych)
i ………szt. biletów komunikacji pozamiejskiej na łączną kwotę …………..zł
(słownie:…………………………………………………………….………………. złotych)
 zaświadczeń od przewoźnika/ów: …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………......
(nazwy przewoźników i adresy)
stwierdzam koszty poniesione w związku z przejazdem na praktyki i zatwierdzam do wypłaty
kwotę w wysokości ………zł (słownie: ...………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..złotych)
…………………………………………….
(data i podpis Asystenta Koordynatora)
…………………………………………….
Strona
4
(data i podpis Księgowej)
Tabela nr 1. Zestawienie kosztów poniesionych w związku z dojazdem na miejsce stażu z miejsca
zakwaterowania do miejsca odbywania stażu:
Godzina
wyjazdu
Miejscowość/ulica
dojazdu
Godzina
dojazdu
Cena biletu
komunikacji
miejskiej
Cena biletu
komunikacji
pozamiejskiej
5
Miejscowość/ulica
wyjazdu
Strona
Data:
dzień, miesiąc,
rok
Ogółem:
Potwierdzam obecność ………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko Ucznia/Uczennicy)
(miejscowość, data i czytelny podpis Wychowawcy Ucznia)
Strona
……………………………………………………….……………………………………..
6
na stażu w dniach, ujętych w Tabeli nr 1.