WNIOSEK- kwestionariusz przyjęcia ucznia do Gimnazjum im

WNIOSEK- kwestionariusz
przyjęcia ucznia do Gimnazjum im. Trzeciego Tysiąclecia w Branicach
(dla uczniów z obwodu gimnazjum)
Dane dziecka
Nazwisko ucznia: ..............................................................................................................................
Imiona ucznia: 1............................................... 2...............................................................................
Data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................
PESEL: ..............................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ucznia: ..............................................................................................................
Adres stałego zameldowania: .............................................................................................................
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów, adres zamieszkania:
matki: ..................................................................................................................................................
ojca: .....................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy rodziców/opiekunów: ...........................................................................................................
Miejsce pracy:
Ojca/prawnego opiekuna:……………………………………………………………………………
Matki /prawnej opiekunki...................................................................................................................
Sprawy organizacyjne:
Język obcy:
1. Podstawowy język obcy: język angielski/język niemiecki* (kontynuacja ze szkoły
podstawowej)
2. Drugi obowiązkowy język obcy:
3. a) język angielski/język niemiecki* (kontynuacja ze szkoły podstawowej)
b) język angielski/język niemiecki* (rozpoczęcie nauki w klasie pierwszej gimnazjum)
Pomoc psychologiczno- pedagogiczna:
• Czy uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności - TAK / NIE*
• Czy uczeń był diagnozowany z powodu trudności szkolnych - TAK / NIE*
• Czy uczeń posiada orzeczenie lub opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? - TAK /
NIE*
• Jeżeli tak, to czy orzeczenie/opinia dołączona zostanie do dokumentacji ucznia?- TAK/NIE*
• Czy wyrażają Państwo zgodę na kontynuację wsparcia psychologiczno-pedagogicznego
w Gimnazjum – TAK/NIE*
*właściwe podkreślić
Zgoda na udział w zajęciach
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
...............................................................................................................................................................
ucznia Gimnazjum w Zespole Gimnazjalno-Szkolnym w Branicach w zajęciach:

Wychowanie do życia w rodzinie: TAK NIE*
Religia/Etyka: TAK NIE*
Wybrane zajęcia pozalekcyjne: TAK NIE*
W przypadku niewyrażenia zgody z powodu
..............................................................................................................................................................
/uzasadnienie/
uczeń/uczennica w czasie zajęć przewidzianych planem lekcyjnym będzie przebywać w świetlicy
szkolnej.
............................................................
(podpis ucznia)
................................................................
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
W celu przygotowania rekrutacji do klasy pierwszej gimnazjum prosimy o dostarczenie
kwestionariusza do 30.04.2015 r. a pozostałych dokumentów w terminie do 30.06.2015 r.
Obowiązujące dokumenty:
1. Oryginał zaświadczenia OKE o wynikach sprawdzianu.
2. Oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej.
3. Dwa zdjęcia podpisane na odwrocie.
4. Kopie opinii i orzeczeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie:
1. Danych osobowych mojego dziecka oraz moich/naszych, jako rodzica/rodziców/
opiekuna prawnego/opiekunów prawnych*.
Dane osobowe obejmować będą następujący zakres:
Dotyczące dziecka: imię, nazwisko, data i miejsce urodzenia, Pesel, adres zamieszkania;
Dotyczące rodziców/opiekunów prawnych: imiona i nazwiska, adres zamieszkania, miejsce
zatrudnienia, telefony kontaktowe.
2. Wizerunku mojego dziecka w gazetkach, biuletynach, materiałach informacyjnych i na
tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej Zespołu Gimnazjalno-Szkolnego
w Branicach: w zakresie działalności dydaktyczno- opiekuńczo-wychowawczej zgodnie z
ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) oraz
rozporządzeniem MENiS z 20 lutego 2004 w sprawie warunków i trybu przyjmowania
uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednego typu szkół do innych (Dz. U. nr
26 poz. 232 z póź.zm.), rozporządzenia MEN z dnia 29 sierpnia 2014 r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu
nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzaju tej dokumentacji (Dz. U.
nr 23 poz. 225; z 2003 r. nr 107 poz. 1003 oraz z 2009 r. Nr 116 poz. 997, z 2014 po.1170
z późn. zm.). Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Zespołu GimnazjalnoSzkolnego w Branicach, ul. Słoneczna 8.
.............................................................
(czytelny podpis matki/prawnego opiekuna)
*właściwe podkreślić
..........................................................
(czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna)