formularza ze strony

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA ZAJĘCIA
W DĄBROWSKIEJ SZKOLE ROWEROWEJ
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól. Informacje te pozwolą nam poznać Państwa potrzeby oraz mogą przyczynić się
do rozwijania infrastruktury przyjaznej rowerzystom w Dąbrowie Górniczej.
Imię i nazwisko …..……….…………..…….……..……..…………..
Data urodzenia …..……….…………..…….……..……..…………..
Adres email …..……….…………..…….……..……..…………..
Adres zamieszkania …..……….…………..…….……..……..…………..
Telefon kontaktowy …..……….…………..…….……..……..…………..
1. Jak często Państwo jeżdżą na rowerze?
 rzadziej niż raz w miesiącu;
 dwa razy w tygodniu;
 do 3 razy na miesiąc;
 trzy razy w tygodniu;
 raz w tygodniu;
 częściej niż 3 razy w tygodniu.
2. Ile kilometrów średnio przejeżdżają Państwo na rowerze tygodniowo?
 do 10 km;
 11-50 km;
3. Dokąd jeżdżą Państwo najczęściej rowerem?
 do pracy
 do szkoły/uczelni
 po zakupy
 51-100 km;
 powyżej 100 km
 na spotkania/wizyty/treningi
 na tereny zielone (Pogoria itp.)
 gdzie indziej (prosimy o podanie gdzie)……………………..
4. Co sprawia Pani/Panu największy problem podczas jazdy rowerem?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Po których ulicach w Dąbrowie Górniczej boi się Pan/Pani jeździć (prosimy podać konkretne przykłady)?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Które ulice, rozwiązania drogowe, według Pana/Pani są przyjazne rowerzystom w Dąbrowie Górniczej (prosimy podać
konkretne przykłady)?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Na jakiej trasie chciałby Pan/Pani potrenować jazdę z instruktorem – proszę o podanie adresu miejsca z którego chce
Pan/Pani ruszyć oraz miejsca w które chce Pan/Pani dojechać?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Czy jeżdżąc rowerem po dąbrowskich ulicach (na jezdni) czują się Państwo bezpiecznie?
 Tak
 Nie (prosimy podać dlaczego)
9. Czy zdarza się Panu/Pani rezygnować z jazdy rowerem gdy nie ma drogi rowerowej i trzeba jechać jezdnią?
 Tak
 Nie
Stowarzyszenie Pozytywnie Zakręceni
kontakt: Monika Kosmala - tel. 798 782 432, Mariusz Ziach - tel. 501 502 076, e-mail: [email protected]
10. Czy jeździ Pan/Pani rowerem po chodniku w przypadku gdy nie ma drogi rowerowej
Jeśli odpowiedź brzmi „TAK” - prosimy o informację dlaczego.
 Tak, ponieważ…………………………………………………….
 Nie
11. Jak ocenia Pan/Pani swoją znajomość przepisów ruchu drogowego? (1-bardzo źle, 5 – bardzo dobrze).
 1
 2
 3
12. Czy posiada Pani/Pan prawo jazdy i czy jeździ Pan/Pani samochodem?
 4
 5
 Tak
 Nie
13. Jakimi zajęciami są Państwo najbardziej zainteresowani w naszej Szkole Rowerowej?
 Prawo o Ruchu
Drogowym

Pokaz
slajdów
z wyprawy
rowerowej
14. Czy byliby Państwo zainteresowani wzięciem udziału w wycieczce rowerowej podsumowującej Dąbrowską Szkołę
Rowerową. Jeśli tak, proszę podać ilość kilometrów, które mogą Państwo przejechać na takiej wycieczce i w jakim czasie
(można podać średnią prędkość)

TAK

 Jazdy po mieście
z instruktorem
NIE

Warsztaty
uczące obsługi
technicznej roweru
Ilość kilometrów:……………………………...
Czas lub średnia prędkość…………
15. Czy są Państwo zainteresowani wzięciem udziału w kilkudniowej wyprawie rowerowej?
16. Czy są Państwo zainteresowani treningami MTB lub treningami szosowymi?

TAK

NIE
17. Prosimy o podanie Państwa pomysłów dotyczących zmian w organizacji ruchu ulic w Dąbrowie Górniczej, które
przyczynią się do poprawy bezpieczeństwa rowerzystów.
18. Czy ma Pan/Pani swój rower?
 Tak
 Nie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach organizacji szkolenia z nauki jazdy
rowerem po mieście, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgadzam się również na wykorzystanie swojego wizerunku przez media i sponsorów.
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i mam podstawową wiedzę teoretyczną na temat zasad ruchu drogowego. Zdaje
sobie sprawę, że rowerzysta-instruktor, choć jest doświadczonym cyklistą, nie ma wpływu na zachowanie moje oraz
innych uczestników ruchu na drodze. W związku z czym to ja ponoszę wyłączną odpowiedzialność za swoje czyny na
drodze i ewentualne szkody tym spowodowane. W razie, gdy doprowadzę do zdarzenia, lub gdy dojdzie do niego z winy
innego niż instruktor uczestnika ruchu, zwalniam z odpowiedzialności prawnej i finansowej zarówno Stowarzyszenie
Pozytywnie Zakręceni jak i samego Instruktora.
……….………..…………………………………………………………
Data i podpis osoby zgłaszającej się do Dąbrowskiej Szkoły Rowerowej
Stowarzyszenie Pozytywnie Zakręceni
kontakt: Monika Kosmala - tel. 798 782 432, Mariusz Ziach - tel. 501 502 076, e-mail: [email protected]