Imiʒ Nazwisko Adres Data urodzenia P`eʉ M
Transkrypt
Imiʒ Nazwisko Adres Data urodzenia P`eʉ M
Imiʒ Nazwisko Nie uzupeniaʉ Adres Data urodzenia Peʉ M-mʒ˃czyzna W-Kobieta Czytelny Podpis Proszʒ przykleiʉ zdjʒcie paszportowe Zakreʯliʉ, je˃eli osoba nowo rejestrujʇca siʒ do ubezpieczenia Zakreʯliʉ, je˃eli osoba ju˃ bya ubezpieczona w DAK'u