Zaświadczenie lekarza medycyny pracy

Zespół Poradni Psychologiczno – Pedagogicznych w Świdnicy
58-100 Świdnica, ul. Pionierów Ziemi Świdnickiej 14, Tel. 74 6622720, 74 8522334
…………………………………………………
(pieczęć placówki medycznej)
Z A Ś W I A D C Z E N I E L E K A R S K I E (lekarz medycyny pracy)
o stanie zdrowia dziecka/ ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego działającego
na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 roku
w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych
poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2008r., Nr 173, poz. 1072)
w Zespole Poradni Psychologiczno - Pedagogicznych w Świdnicy. Poradnia w…………...
Dotyczy przyznania nauczania indywidualnego dla ucznia szkoły prowadzącej kształcenie
w zawodzie
Imię i nazwisko ……………………………………………………………... ………………..
data urodzenia.………………………………………, miejscowość……………………………
Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………..
Szkoła/Przedszkole …………………………………………………… klasa ………………...
Nazwa zawodu w jakim kształci się uczeń …………………………………………………….
I. Zaświadczenie o stanie zdrowia:
(Wypełnia się dla dzieci, uczniów, w stosunku do których będzie prowadzone postępowanie orzekające w jakiejkolwiek
formie tj. dotyczące kształcenia specjalnego albo nauczania indywidualnego albo indywidualnego przygotowania
przedszkolnego albo zajęć rewalidacyjno-wychowawczych albo wczesnego wspomagania rozwoju).
Choroba główna oraz choroby współwystępujące:
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia:
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
Ocena wyniku leczenia i rokowania:
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
Zespół Poradni Psychologiczno – Pedagogicznych w Świdnicy
58-100 Świdnica, ul. Pionierów Ziemi Świdnickiej 14, Tel. 74 6622720, 74 8522334
II. Wypełnia się tylko dla dzieci/uczniów ubiegających się o orzeczenie o potrzebie
indywidualnego przygotowania przedszkolnego lub o potrzebie nauczania
indywidualnego.
1. Stwierdzenie czy dziecko wymaga nauczania indywidualnego (*niepotrzebne skreślić)
*TAK
*NIE
2. Uzasadnienie (w przypadku stwierdzenia, że dziecko/uczeń wymaga indywidualnego przygotowania przedszkolnego
lub nauczania indywidualnego) przyczyn, z powodu których dziecko/uczeń nie może uczęszczać
lub ma znacznie ograniczoną zdolność uczęszczania do przedszkola/szkoły.
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………...………………
3. Określenie czasu, w którym stan zdrowia uniemożliwia* lub znacznie utrudnia*
uczęszczanie do przedszkola/szkoły, nie krótszy niż 30 dni…………………………………...
4. Określenie możliwości realizacji dalszej praktycznej nauki zawodu ...............................
…………………………………………………………………………………………………..
5. Określenie zakresu. Jeżeli stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do
przedszkola/szkoły proszę określić zakres w jakim dziecko/uczeń może brać udział
w zajęciach, w których realizowana jest podstawa programowa wychowania przedszkolnego
lub w obowiązkowych zajęciach edukacyjnych w szkole.
Proszę wybrać – możliwość: A) lub B)
A) dziecko/uczeń może brać udział w obowiązkowych zajęciach edukacyjnych z grupą
wychowawczą w przedszkolu / z klasą w szkole w jednym pomieszczeniu:
*tak: w zakresie …………………………………...……………………………………
*nie
B) dziecko/ uczeń może brać udział w obowiązkowych zajęciach edukacyjnych
indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w przedszkolu / szkole:
*tak: w zakresie ……………………………………………………………...…………
*nie
............................................
(Miejscowość i data)
.....................................................
(Pieczątka i podpis lekarza)
___________________________________________________________________________
Informujemy, że tygodniowy wymiar godzin zajęć indywidualnego nauczania wynosi:
1) dla uczniów gimnazjum – od 10 do 12 godzin
2) dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych – od 12 do 16 godzin
dlatego powinno być przyznawane wyłącznie w szczególnych problemach zdrowotnych.