Porozumienie o użyczeniu konta - Fundacja Miśka Zdziśka Błękitny

POROZUMIENIE o udostępnienie konta nr …………………
zawarte dnia ……………………. w Jędrzejowie pomiędzy:
Fundacją Miśka Zdziśka ,,Błękitny Promyk Nadziei” z siedziba w Jędrzejowie ul. Armii Krajowej 9,
28-300 Jędrzejów
reprezentowaną przez:
PREZESA FUNDACJI –……………..
oraz WICEPREZESA FUNDACJI –………………………
a
KANDYDATEM / PRAWNYM OPIEKUNEM KANDYDATA, zwanym dalej „Podopiecznym”:
Panią/Panem …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zamieszkałym/ą …………………………………………………………………………………………………………………………..…
legitymującą się dowodem osobistym …………………………………………………………………………………………….
/SERIA NUMER/
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
działającym w imieniu …………………………………………………………………………………....................................
/IMIĘ I NAZWISKO PODOPIECZNEGO/
§1
Podopieczny do załatwiania
wszelkich czynności wynikających z Porozumienia zawartego
z Fundacją Miśka Zdziśka ,,Błękitny Promyk Nadziei” może upoważnić osobę dorosłą (druk wzór
upoważnienia).
§2
1. Fundacja udostępnia swój rachunek bankowy prowadzony w banku PEKAO Jędrzejów o numerze
23…………………………………………………………………….
2. Udostępnienie rachunku bankowego wskazanego powyżej nastąpi w celu utworzenia subkonta na
hasło będące imieniem i nazwiskiem podopiecznego.
3. Fundacja udostępnia subkonto bezpłatnie.
4.Fundacja ponosi koszty obsługi subkonta. Odsetki od zgromadzonych na subkoncie środków
przeznacza się na cele statutowe Fundacji.
§3
1. Środki pieniężne zgromadzone na subkoncie przeznaczone zostaną na operację, leczenie ciężkiej
choroby, rehabilitację, zakup sprzętu rehabilitacyjnego, medycznego, środki higieniczne zgodne
z dyspozycjami i potrzebami Podopiecznego, koszty transportu do placówek leczniczych, noclegi
opiekunów, artykuły spożywcze służące dożywianiu, bądź pomagające utrzymać odpowiednią dietę,
lekarstwa i inne cele zgodne z działalnością statutową.
§4
1. Pozyskiwanie środków na wyodrębnione subkonto należy do Podopiecznego i Prawnego opiekuna.
2. Fundacja nie uczestniczy w gromadzeniu środków na oddzielnym subkoncie.
3. Osoby podpisujące niniejsze porozumienie zobowiązują się nie prowadzić samodzielnie zbiórki
publicznej (tj. zbiórki skierowanej do bliżej nieokreślonego adresata przy pomocy mediów, prasy,
radia, telewizji i Internetu), bowiem zbiórki publiczne można przeprowadzać wyłącznie w sposób
i trybie określonym w Ustawie o zbiórkach publicznych z dnia 15 marca 1933r. oraz w Rozporządzeniu
Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 6 listopada 2003r. w sprawie sposobów
przeprowadzania zbiórek publicznych oraz zakresu kontroli nad tymi zbiórkami (Dz. U. z 2003r Nr
199, poz. 1947).
4. Zbiórki publiczne na rzecz Podopiecznego prowadzi wyłącznie Fundacja za pośrednictwem mediów
i gromadzi zebrane środki na wyodrębnionym koncie bankowym, na którym wpływy pieniężne
podlegają kontroli Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji zgodnie z wydaną decyzją.
6. Zbiórki publiczne na rzecz Podopiecznego mogą być prowadzone wyłącznie w okresie, na jaki
Fundacja posiada zgodę wydaną przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji.
7.Zbiórki publiczne mogą być prowadzone tylko w walucie polskiej, a wpłacane w walucie obcej
są zamieniane w banku na walutę polską.
8. Środki pieniężne zgromadzone w wyniku zbiórek publicznych, darowizn, zbiórki 1% na imię
i nazwisko Podopiecznego są przeksięgowywane na Jego subkonto.
9. Środki pieniężne zgromadzone w wyniku zbiórek publicznych mogą być wydatkowane jedynie na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub zgodnie z decyzją Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
i Administracji.
10. Środki pieniężne zgromadzone w wyniku zbiórek publicznych muszą być wydatkowane
nie później niż w terminie 1 miesiąca, liczonego od dnia zakończenia zbiórki.
§5
1. Refundacji mogą podlegać wyłącznie wydatki poniesione na cele określone w §2 porozumienia.
2. Fundacja nie ponosi odpowiedzialności za żadne zobowiązania zaciągnięte przez Podopiecznego
lub prawnego opiekuna.
3. Refundacja kosztów przejazdów do placówek leczniczych, rehabilitacyjnych i innych związanych
z procesem usprawniania jest możliwa jedynie po przedłożeniu zaświadczenia potwierdzającego
pobyt. Zaświadczenie takie powinno zawierać datę pobytu i cel.
4. Refundacja kosztów związanych z dostosowaniem pomieszczeń do potrzeb osoby
niepełnosprawnej jest możliwa po uprzednim złożeniu pisemnego wniosku wraz z kosztorysem
inwestorskim określającym zakres prac i ich wartość. Rozpoczęcie prac jest możliwe po pozytywnym
rozpatrzeniu wniosku, w innym przypadku koszty nie zostaną zrefundowane. Procent uznania
kosztów możliwych do refundacji jest ustalany indywidualnie w odniesieniu do wartości
przedsięwzięcia.
5. Refundacja kosztów zakupu leków dotyczy tylko kosztów zakupu leków związanych bezpośrednio
z chorobą Podopiecznego. Na potwierdzenie bezpośredniego działania leku na chorobę
Podopiecznego, Podopieczny lub prawny opiekun składa oświadczenie dostępne na stronie
www.blekitnypromyknadziei.pl
6. Refundacja kosztów zakupu środków higieny osobistej takich jak pieluchy jednorazowe jest
możliwa w sytuacji, gdy podopieczny ukończył 3 rok życia.
7. Refundacja kosztów zakupu pomocy dydaktycznych tj. komputer, specjalistyczne oprogramowanie,
osprzęt i inne jest możliwa w sytuacji gdy podopieczny ukończył 3 rok życia.
8. W przypadkach wyżej nie opisanych każdorazowo Podopieczny lub jego prawny opiekun są
zobowiązani dokonać ustaleń możliwości refundacji kosztu przed dokonaniem wydatku
z pracownikiem Fundacji do spraw obsługi Podopiecznych.
§6
1. Decyzję o przyznaniu refundacji w oparciu o niniejsze Porozumienie podejmuje Zarząd Fundacji.
2. Refundacja dokonywana jest na podstawie imiennych rachunków/faktur przedstawianych
i opisywanych przez Podopiecznego lub opiekuna prawnego.
3. Refundacja może być dokonana tylko po uprzednim złożeniu w Biurze Fundacji oryginałów
rachunków i ich kopii wraz z wypełnionym formularzem Zestawienie rachunków.
4. W przypadku nieletnich podopiecznych Fundacji rachunki powinny być wystawione na prawnego
opiekuna dziecka.
5. Zestawienie kosztów do refundacji może obejmować rachunki jedynie z danego roku
kalendarzowego. W przypadku rachunków wystawionych w miesiącu grudniu bieżącego roku istnieje
możliwość przedłużenia rozliczenia do stycznia roku następnego .
6. Refundacja następuje tylko do wysokości środków znajdujących się aktualnie na subkoncie
Podopiecznego.
6. Zwrot poniesionych kosztów dokonywany jest w terminie do 14 dni od złożenia prawidłowo
opisanych dokumentów.
7. Wybór formy przekazania środków następuje poprzez wpisanie adnotacji na formularzu
Zestawienie rachunków zapisu: przelew bankowy lub pocztowy, należy do Podopiecznego lub
opiekuna prawnego. Koszty przelewów lub przekazów pocztowych obciążają Subkonto
Podopiecznego.
8. Środki ze zbiórki 1 % będą uruchamiane nie wcześniej, niż po dniu 1 grudnia danego roku
rozliczeniowego.
§7
Fundacja może odmówić wykonania operacji finansowej na subkoncie Podopiecznego jeśli
przedstawione rachunki/faktury i inne dokumenty budzące wątpliwości co do ich merytorycznej
rzetelności i celowości ponoszonych kosztów lub nie odpowiadają wymogom określonym
w niniejszym porozumieniu i ustawie o rachunkowości.
§8
Treść apeli Podopiecznego musi być uprzednio uzgadniana na piśmie z Fundacją i nie powinna być
zmieniana przed ponownym uzyskaniem akceptacji treści. Treść apelu powinna być zgodna
z dokumentami będącymi w posiadaniu Fundacji. Wszystkie materiały filmowe, reportaże muszą być
również uzgodnione z fundacją
§9
1. Informacja o stanie środków na subkoncie można uzyskać drogą telefoniczną lub mailową w każdy
czwartek w godz. 10.00 - 14.00.
2. Informacja o stanie subkonta udostępniana jest jedynie Podopiecznemu, jego prawnemu
opiekunowi bądź osobie przez nich upoważnionej.
§ 10
1.Środki zgromadzone na subkoncie podopiecznego, nie wykorzystane w terminie 3 lat od daty
uruchomienia , zostają przekazane na cele statutowe Fundacji.
2.Środki pieniężne znajdujące się na subkoncie Podopiecznego mogą być, w wypadku rozwiązania
POROZUMIENIA, przekazane na subkonto Podopiecznego (otwarte na takie same cele) do innej
organizacji pozarządowej wskazanej przez Podopiecznego / Jego Prawnych Opiekunów lub przy braku
takiego wskazania w ciągu trzech miesięcy – zostaną przeksięgowane na inne cele statutowe
Fundacji.
3. W przypadku decyzji o rozwiązaniu subkonta i przekazaniu zgromadzonych środków na subkonto
utworzone na ten sam cel w innej organizacji pozarządowej, Podopieczny lub jego Prawny Opiekun
mają obowiązek przedłożyć podanie wraz z załącznikami w postaci: kserokopii porozumienia
zawartego z nową organizacją, której mają zostać przekazane środki, jej aktualny odpis z KRS oraz
Statut poświadczone za zgodność z oryginałem
4. Od środków przekazywanych na podstawie § 9 pkt. 2 Fundacja pobiera prowizję w wysokości 5%.
§ 11
1.W przypadkach losowych np. całkowitego wyleczenia, śmierci Podopiecznego środki zgromadzone
na subkoncie, a nie wykorzystane w terminie 14 dni od zaistniałego faktu, przechodzą na cele
działalności statutowej Fundacji.
2. W przypadku śmierci Podopiecznego jego prawny opiekun lub osoba upoważniona są zobowiązani
do niezwłocznego dostarczenia kserokopii dokumentu potwierdzającego śmierć Podopiecznego.
§ 12
Fundacja posiada status organizacji pożytku publicznego. Wpłaty 1 % podatku Fundacja przyjmuje
według zasad Ustawy z dnia 24.04.2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U.
nr 96, poz. 873 z późn. zmianami).
§ 13
Zgodnie z Ustawa o ochronie danych osobowych Fundacja nie udostępnia Podopiecznemu lub jego
prawnemu opiekunowi danych darczyńców.
§ 14
1. Porozumienie zostaje sporządzone w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 dla każdej
ze stron.
2. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie mają odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.
3. Nieprzestrzeganie niniejszego porozumienia skutkować będzie rozwiązaniem porozumienia ze
skutkiem natychmiastowym.
4. Wszelkie zmiany niniejszego Porozumienia, w tym również jego rozwiązanie wymagają formy
pisemnej pod rygorem nieważności.
…………………………………………….
(podpis przedstawicieli Fundacji)
…………………………………………………………
(data, podpis Podopiecznego lub
opiekuna prawnego)
ZAŁĄCZNIKI BĘDĄCE WARUNKIEM UTWORZENIA SUBKONTA:
- zgoda na publikację danych osobowych,
- kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub opinii wydanej przez lekarza o stanie zdrowia ,
- aktualna fotografia ( w formie elektronicznej),
- opis choroby wraz z potrzebami podopiecznego,
- wzór upoważnienia