oświadczenie o ilości osób - Romdom
Transkrypt
oświadczenie o ilości osób - Romdom
………………………………………………………………. Imię i nazwisko właściciela ………………………………………………………………. Adres lokalu nr telefonu kontaktowego ................................................................ adres e-mail ..................................................................................... Deklaracja - oświadczenie o liczbie osób zamieszkałych Oświadczam, że w powyższym lokalu zamieszkuje/ą ……….. osoba/osoby/osób. Jednocześnie oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność prawną za podanie niezgodnej z rzeczywistością liczby faktycznie zamieszkujących osób w wyżej podanym lokalu. O zmianach podanych w oświadczeniu, które mają wpływ na wysokość opłat za gospodarowanie odpadami będę każdorazowo informował/a w terminie 7 dni od dnia ich zaistnienia. Zmiana deklaracji obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po złożeniu oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że powyższe oświadczenie stanowi podstawę do złożenia w Spółce Ekosystem reprezentującej Gminę Wrocław, deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w trybie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez zarządcę : ROMDOM-3 sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu Dane będą umieszczone w zbiorze danych osobowych i wykorzystywane w celu złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926, z późn. zm.). Wrocław, dnia .............................. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie ..........................................................