w trosce o pacjenta chorego na raka gruczołu krokowego

W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA
GRUCZOŁU KROKOWEGO
Ogólnopolski program edukacyjny
Rak gruczołu krokowego - materiały informacyjne dla pacjentów. Pytania i odpowiedzi które warto znać.
Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa Urologicznego
Broszura opracowana przez Komitet Naukowy programu przy Polskim Towarzystwie Urologicznym
W czasie ostatniej wizyty u urologa dowiedziałem się, że wykryto u mnie raka gruczołu krokowego. Co mam robić dalej?
Masz prawo się bać, jednak nie ma powodów do paniki. Zapoznaj się uważnie z dalszymi informacjami.
Raka gruczołu krokowego można leczyć i wyleczyć!
Z poniższych materiałów dowiesz się czym charakteryzuje się
wykryty u Ciebie nowotwór i jakie masz możliwości leczenia.
Co to jest gruczoł krokowy?
Gruczoł krokowy (prostata) jest częścią męskich narządów moczowo-płciowych. Znajduje się on pod pęcherzem moczowym
i otacza cewkę moczową. Zadaniem gruczołu krokowego jest
produkcja płynu nasiennego (spermy). Gruczoł krokowy
jest więc niezbędny w procesie rozrodczym.
Co to jest rak gruczołu krokowego?
Rak gruczołu krokowego zajmuje obecnie trzecie miejsce (po
raku płuc i jelita grubego) pod względem zachorowalności na
nowotwory złośliwe u mężczyzn. Rocznie rozpoznaje się około
7 tys. nowych zachorowań.
3
Raka gruczołu krokowego rozpoznaje się w badaniu histopatologicznym materiału pobranego w czasie biopsji
prostaty, wykonanej z powodu podwyższonego (nieprawidłowego) stężenia PSA, z powodu zmian stwierdzanych
w badaniu przez odbytnicę (per rectum) lub rodzinnego
występowania raka gruczołu krokowego.
Schemat położenia prawidłowego gruczołu krokowego
pęcherz
moczowy
gruczoł krokowy
(prostata)
cewka
sterczowa
wzgórek
nasienny
zwieracz zewnętrzny
cewki moczowej
przewody
wytryskowe
strefa obwodowa
gruczołu krokowego
w niej najczęściej
dochodzi do rozwoju raka
Widok czołowy
Widok strzałkowy
Co oznaczają parametry opisane w badaniu histopatologicznym po biopsji gruczołu krokowego?
W czasie biopsji stercza pobranych zostało kilka lub kilkanaście wycinków z gruczołu krokowego. Każdy z wycinków został przebadany i opisany przez histopatologa, który stwierdził,
w ilu wycinkach i w jakim procencie występuje utkanie nowotworowe. Histopatologicznie najczęściej występującym typem
nowotworu gruczołu krokowego jest gruczolakorak (adenocarcinoma prostatae), choć zdarzają się też inne np. rak przejściowokomórkowy, rak drobnokomórkowy czy anaplastyczny.
Jednym z najważniejszych parametrów podanych w badaniu materiału biopsyjnego jest skala (suma) Gleasona, która
określa stopień zróżnicowania komórek nowotworowych
wyrażony w skali od 1 do 5. Jedynka oznacza nowotwór
dobrze zróżnicowany, o niskiej złośliwości, naśladujący budową prawidłową tkankę gruczołu krokowego natomiast
piątka oznacza nowotwór o niskim stopniu zróżnicowania,
wysokiej złośliwości, o potencjalnie agresywnym zachowaniu i dużej zdolności do szerzenia się miejscowego i dawania przerzutów.
5
W badaniu histopatologicznym określa się dwa najczęściej
występujące zróżnicowania histopatologiczne raka, a wynik
podaje się jako sumę. Minimalny teoretyczny wynik możliwy do uzyskania to 2 (1+1) a maksymalny – 10 (5+5), choć
w biopsji stercza na ogół nie rozpoznaje się nowotworów
o zróżnicowaniu niższym niż 6 (3+3).
Skala Gleasona jest bardzo ważnym parametrem prognostycznym i rokowniczym. Ogólnie mówiąc nowotwory o wyższym
stopniu złośliwości (8-9-10) charakteryzują się szybszym postępem choroby.
Jak rozumieć wynik badania TRUS (ultrasonografii przezodbytniczej)?
Biopsja gruczołu krokowego została wykonana pod nadzorem badania USG, którego wynik również dostarcza dodatkowych informacji charakteryzujących prostatę i nowotwór.
Po pierwsze oceniona została objętość gruczołu krokowego
oraz jego wymiary, co może mieć znaczenie przy późniejszej
kwalifikacji do różnych form leczenia.
Lekarz wykonujący badanie USG stwierdził:
• czy w obrębie gruczołu krokowego, a szczególnie w obrębie strefy obwodowej, występują podejrzane obszary, które
mogą odpowiadać ogniskom raka
• czy te zmiany nie unoszą lub nie naciekają torebki gruczołu krokowego, co z kolei może świadczyć o lokalnym
zaawansowaniu nowotworu.
Inne zmiany, takie jak torbiele czy zwapnienia, nie mają na
ogół charakteru złośliwego i nie wpływają na rokowanie.
Jakie inne badania są pomocne w celu ustalenia stopnia
zaawansowania guza (nowotworu)?
Stadium zaawansowania raka gruczołu krokowego określa
się na podstawie badania fizykalnego (per rectum – przez odbytnicę), wyniku biopsji i TRUS, USG jamy brzusznej oraz
badań dodatkowych, takich jak tomografia komputerowa
miednicy i jamy brzusznej, tomografia rezonansu magnetycznego, scyntygrafia kości lub pozytonowa tomografia
emisyjna (PET), których wykonanie uzasadnione jest jedynie
w niektórych przypadkach.
7
Co to jest TNM?
Nowotwór
TNM to międzynarodowy system określania stadium zaawansowania klinicznego nowotworów, powszechnie używany w onkologii i innych dziedzinach medycyny.
Kolejne litery oznaczają:
T–
T1
T2
N–
Tumor (Guz) – określa zaawansowanie miejscowe raka
stercza
Node (Węzły chłonne) – określa czy występują przerzuty do węzłów chłonnych – (N+)
M – Metastases (Przerzuty odległe) – określa czy występują
przerzuty odległe – (M+)
Schematyczny rysunek obrazujący stopień zaawansowania raka gruczołu
krokowego
T3
Nowotwór
T4
Jak stadium zaawansowania wpływa na możliwości leczenia?
W zależności od wyniku badania histopatologicznego (stopień zróżnicowania nowotworu wg skali Gleasona) oraz
wyniku badań ultrasonograficznych i radiologicznych ustala się stopień zaawansowania klinicznego TNM i możliwości
leczenia (opcje terapeutyczne).
Dla uproszczenia można podzielić pacjentów na 3 grupy:
• z rakiem gruczołu krokowego ograniczonym do narządu (T1T2 w klasyfikacji TNM)
• z rakiem miejscowo zaawansowanym (T3)
• z rakiem zaawansowanym lub przerzutowym
− T4 (naciek na narządy sąsiednie – pęcherz, odbytnica,
kości spojenia łonowego) lub
− N+ (przerzuty do węzłów chłonnych) lub
− M+ (przerzuty do innych narządów np. kości kręgosłupa, płuc, wątroby).
9
Nowotwory miejscowo zaawansowane też można leczyć radykalnie, ale w większości przypadków wymagają zastosowania
leczenia skojarzonego, np. radioterapii połączonej z hormonoterapią czy leczenia operacyjnego uzupełnionego naświetlaniami. Schemat możliwych rodzajów terapii w zależności od stadium zaawansowania klinicznego przedstawiono.
Jakie leczenie jest dla mnie najlepsze?
Nie można jednoznacznie odpowiedzieć, które leczenie jest
z pewnością najlepsze. Zależy to od stadium zaawansowania nowotworu, wieku pacjenta, współwystępowania innych
schorzeń, takich jak choroby serca, cukrzyca, otyłość oraz chęci
pacjenta do poddania się leczeniu operacyjnemu.
O możliwościach leczenia, szansie wyleczenia oraz możliwych
powikłaniach najlepiej porozmawiać ze swoim urologiem lub
innym lekarzem prowadzącym.
Czy zawsze powinienem się operować?
Operacja jest jedną z opcji terapeutycznych w guzach ograniczonych do narządu lub miejscowo zaawansowanych. Daje
ona duże szanse na wyleczenie, lecz nie jest wolna od powikłań, do których zaliczamy: niedoszczętność zabiegu, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji i inne powikłania związane
z samym zabiegiem operacyjnym, takie jak zatorowość płucna,
zakażenie rany czy zakażenie układu moczowego.
Czy radioterapia jest lepsza?
Radioterapia stanowi alternatywną do chirurgii metodę leczenia radykalnego. Umożliwia całkowite wyleczenie. Zwykle
11
jest stosowana w połączeniu z hormonoterapią (w guzach zaawansowanych miejscowo lub z istotnymi czynnikami ryzyka wznowy – wysoki stopień Gleasona, wysokie PSA, duża
liczba dodatnich (czyli zajętych przez nowotwór) wycinków
w badaniu histopatologicznym. Po radioterapii również mogą
wystąpić wspomniane powikłania: nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji lub inne powikłania związane z samymi
naświetlaniami, do których zaliczamy nasilone objawy podrażnieniowe ze strony dolnych dróg moczowych (częstomocz, parcie na mocz, bolesne lub utrudnione oddawanie
moczu) i popromienne zapalenie odbytnicy.
Jakie są rodzaje radioterapii?
Radioterapia może być prowadzona z pól zewnętrznych (teleradioterapia) lub przez wprowadzenie igieł lub „nasion”
z środkiem promieniotwórczym bezpośrednio do gruczołu
krokowego (brachyterapia). W tym drugim przypadku leczenie odbywa się w znieczuleniu, podobnie jak leczenie
chirurgiczne.
Rysunek schematycznie przedstawia zabieg brachyterapii
13
„Ziarna” promieniotwórcze
Jakie są możliwości leczenia operacyjnego?
Prostatektomia radykalna jest operacją przeprowadzaną w celu
doszczętnego usunięcia nowotworu gruczołu krokowego.
W trakcie zabiegu usuwa się całą prostatę wraz z pęcherzykami nasiennymi i końcowymi fragmentami nasieniowodów.
W trakcie zabiegu prostatektomii radykalnej może być konieczne usunięcie lokalnych (miedniczych) węzłów chłonnych czyli limfadenektomia. O tym czy taki zabieg jest
wskazany decyduje urolog na podstawie czynników ryzyka.
W większości przypadków wycięcie węzłów chłonnych wykonuje się, gdy wynik PSA przekracza 10 ng/ml, co najmniej
jeden z wyników w badaniu histopatologicznym w skali Gleasona jest większy lub równy 7.
Z czym wiąże się leczenie operacyjne?
Radykalne wycięcie gruczołu krokowego można wykonać na
drodze operacji otwartej, laparoskopowej, kroczowej. Techniki minimalnie inwazyjne (laparoskopia) wiążą się z mniejszym urazem tkanek jamy brzusznej, szybszym gojeniem
rany, ale nie mają przewagi nad operacją otwartą pod względem doszczętności onkologicznej, ograniczenia pooperacyjnego nietrzymania moczu czy zachowania potencji. W sytuacji
nowotworu miejscowo zaawansowanego techniki otwarte pozwalają na dokładniejsze pobranie węzłów chłonnych.
Jakie leczenie jest dla mnie najlepsze, jeżeli nowotwór jest
zaawansowany lub wystąpiły przerzuty?
Rak gruczołu krokowego jest nowotworem, do którego rozwoju i progresji konieczna jest obecność testosteronu, produkowanego głównie przez jądra.
W zaawansowanych stadiach nowotworu wskazane jest leczenie hormonalne, które opóźnia progresję choroby, zmniejsza częstość występowania objawów klinicznych a w niektórych sytuacjach prowadzi do wydłużenia życia. Tradycyjną
formą leczenia hormonalnego jest obustronne usunięcie jąder
(orchidektomia).
Obecnie coraz częściej leczenie hormonalne polega na przyjmowaniu tabletek lub zastrzyków z substancjami blokującymi wpływ hormonów androgenowych.
Należy pamiętać, że długotrwałe leczenie hormonalne niesie ze sobą możliwość wystąpienia różnych powikłań, takich jak osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań kości,
zaburzenia przemiany metabolicznej i możliwość rozwoju
15
cukrzycy, nieznaczny negatywny wpływ na układ krążenia,
zaburzenia poznawcze, uderzenia gorąca i inne. Wystąpieniu wielu z tych powikłań można czynnie zapobiegać przez
modyfikację stylu życia, wykonywanie ćwiczeń fizycznych,
suplementację witaminy D i wapnia czy zastosowanie odpowiednich leków.
O tym, jakie leczenie hormonalne jest dla Ciebie najlepsze
warto porozmawiać z lekarzem prowadzącym – urologiem,
radioterapeutą czy onkologiem.
Jak monitorować przebieg leczenia i jakie badania wykonywać?
W większości przypadków w trakcie kontroli pacjentów poddanych leczeniu raka gruczołu krokowego konieczne jest monitorowanie stężenia PSA, które powinno spaść do jak najniższych wartości. Jeżeli w kolejnych badaniach obserwuje się
wzrost wartości PSA, może to świadczyć o wznowie procesu
nowotworowego i może wymagać zmiany lub uzupełnienia
terapii. Wznowa biochemiczna (wzrost PSA) wyprzedza na
wiele miesięcy wznowę kliniczną i wystąpienie objawów.
W przypadku wystąpienia wznowy biochemicznej po leczeniu operacyjnym, można zastosować radioterapię lub leczenie hormonalne. Po radioterapii leczenie operacyjne jest rów-
nież czasami możliwe, ale obarczone zwiększonym ryzykiem
wystąpienia powikłań.
W trakcie leczenia hormonalnego można w przypadku wznowy zastosować jego modyfikację, np. dołączyć do leczenia antyandrogen (lek blokujący receptory swoiste dla hormonów
androgennych w komórkach prostaty) lub rozpocząć chemioterapię.
Bez względu na stadium zaawansowania
raka prostaty pamiętaj, że z chorobą można
i należy walczyć.
Chorobę można wyleczyć lub zahamować
jej rozwój i poprawić jakość życia.