związek harcerstwa polskiego hufiec harcerzy “warta

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.wartachicago.org
Drodzy Rodzice,
31 maj, 2014
Dziękujemy za zgłoszenie i poniżej załączamy ważne informacje dla harcerzy jadących na obóz, regulamin
ktróy musi być podpisany przez harcerza i rodzica, oraz LISTĘ EKWIPUNKU, której należy się ściśle trzymać.
BADANIE LEKARSKIE:
Każdy harcerz, który bierze udział w obozie musi przejść badanie lekarskie. Lekarz powinien wypełnić i
podpisać załączoną formę zdrowotną. Bez badania lub kopi karty ubezpieczenowej harcerz nie może
uczęstniczyć w obozie.
ZBIÓRKA NA WYJAZD:
Sobota, 21 czerwca o 7:30 rano w pełnym umundurowaniu
Dom Harcerski, 6434 W Belmont (i Nagle) w Chicago
***HARCERZE MUSZĄ ZABRAĆ KANAPKI I NAPOJE NA DROGĘ!***
PRZYJAZD:
Sobota, 5 lipca o 7:00 wieczorem
Dom Harcerski, 6434 W Belmont (i Nagle) w Chicago
Na stronie internetowej mozna się zapisać na liste SMSowej ktora będzie użyta w przypadku opuznienia
Podajemy adres korespondencyjny. (Harcerze lubia otrzymywać listy od najblizszych)
OŚRODEK HARCERSKI:
“Camp Norwid”
16625 Martin Lane
Lakewood, Wisconsin 54138
(niedaleko od miejscowości Crivitz, WI)
tel. 715-276-6010
ZAPRASZAMY NA WEEKEND RODZINNY 28 I 29 czerwca:
Rodzice i goście mogą namiotować na ośrodku w sobotę i niedzielę tylko. Kierownictwo z Koła Przyjaciół
Harcerstwa (KPH) bedzie zajmowało się porządkiem. Oni wskażą gdzie wolno parkować i rozbić namiot.
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.wartachicago.org
REGULAMIN OBOWIĄZUJĄCY RODZICÓW








HARCERZY MOŻNA WZIĄĆ Z TERENU TYLKO PO WYPISANIU ICH
U KOMENDY!
Samochody można parkować tylko na wyznaczonym miejscu.
Namioty można rozbijać tylko na wyznaczonym terenie.
Harcerze nie mogą spędzić noclegu z rodzicami ze względu na program
i dostosowanie się do całości.
Wyznaczone prysznice i łazienki w budynkach można używać od 5:00-7:00 rano.
Na terenie są osobne latryny oraz dostęp do wody.
Cisza nocna obowiązuje wszystkich od 10:00 w nocy do 8:00 rano.
Niedopałki z papierosów należy wyrzucić do śmietnika.
Fajerwerki są kategorycznie zastrzeżone!
Osoby, które nie dostosują się do regulaminu będą poproszone o opuszczenie terenu.
PROŚBA: Apelujemy o donacje świeżych owoców takich jak arbuzy, jabłka, winogrona, pomarańcze i
banany podczas weekendu rodzinnego.
Następujace dokumenty lub wpłaty są potrzebne od panstwa do dnia 17tego czerwca
 Badanie lekarskie
 Kopie karty ubezpieczenowej
 2ga wplata w wysokości $
 Podpisany Regulamin
WSZYSTKIE DOKUMENTY MUSZA BYC DOSTARCZONE DO DNIA 17 CZERWCA!
Jezeli dokumenty nie mogą być dostarczone w terminie, prosimy zglosić się do Domu Harcerskiego 30 minut przed
zbiorką na wyjazd.
Z harcerskim pozdrowieniem,
Czuwaj!
Pwd. Andrzej Ciepiela
Komendant Obozu 2014
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.wartachicago.org
Regulamin Obozu 2014
Wszystkich uczestników oraz kadrę obozu obowiązuje następujący regulamin:
Prawa:
Każdy uczęstnik obozu ma prawo do:
- ciekawie zorganizowanych zajęć harcerskich;
- dobrego jedzenia i schronienia;
- zgłaszania pomysłów i uwag na temat obozu;
- pomocy przy wykonywaniu zadań.
Obowiązki :
Każdy uczestnik obozu ma obowiązek:
- być przykładem dobrego harcerza,
- przestrzegać regulaminów obozowych,
- przestrzegać porządku dnia, wykonywać polecenia kadry obozowej,
- niezwłocznie informować wartę oraz kadrę obozu o niebezpieczeństwach,
- brać chętny udział w zabawach, grach i innych zajęciach harcerskich,
- sumiennie wypełniać swoje obowiązki podczas pełnienia służb,
- pomagać innym, służyć radą i pomocą w rozwiązywaniu trudności,
- uzyskać zgodę Komendanta obozu na opuszczenie terenu oraz przyjmowanie
gości nie będących uczestnikami obozu,
- dbać o mienie Związku na terenie obozu,
- przestrzegać ciszę nocną o godzinie 22:30.
Komenda Obozu ma prawo:
• usunąć z obozu osoby które:
- nie przestrzegają Prawa Harcerskiego,
- nie przestrzegają regulaminu obozu.
• obciążyć rodziców za wyrządzone szkody materialne na terenie obozu przez dziecko/ci.
Za przekroczenie następujących punktów regulaminu obozu:
- zakaz posiadania i/lub używania papierosów, alkoholu lub narkotyków,
- zakaz opuszczania terenu obozu bez pozwolenia,
- zakaz zapraszania na teren obozu osób bez pozwolenia,
uczestnik jest natychmiast odsyłany do domu na koszt Rodziców.
Przeczytalem i rozumiem Regulamin Obozu 2014:
Podpis Harcerza ________________________ Podpis Rodzica ___________________________
ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
HUFIEC HARCERZY “WARTA”
W CHICAGO
www.wartachicago.org
OSOBISTY EKWIPUNEK HARCERZA JADACEGO NA OBOZ
1. Mundur harcerski: 1 galowy mundur harcerski z krotkimi spodniami, 2 pary dlugich zielonych skarpetek harcerskich, skorzany
pas, rogatywka lub beret z lilijka, sznur funkcyjny, krzyz harcerski (dla harcerzy po zlozeniu przyzyczenia), oznaki i sprawnosci
oraz chuste harcerska. Prosze aby kazdy harcerze mial ze soba swoja ksiazeczke sluzbowa!
Ubrania i rzeczy osobiste (punkty #2, 3, i 4) zabrac na 2 tygodnie.
2. Letnie ubranie: koszulki sportowe (T-Shirts), krotkie spodenki, czapka, 1 para spodenek kapielowych.
3. Cieple ubranie: dlugie spodnie do pracy (Jeans, Wojskowe spodnie, itd…), swetry lub cieple (fleece), koszulki z dlugimi rekawami
lub sweatshirts, sweatpants, wiatrowka lub kurtka, plaszcz przeciwdeszczowy (poncho).
4. Bielizna osobista: zmiany bielizny na 3 tygodnie, skarpetki gimnastyczne (gym socks), skarpetki welniane, ciepla pizama, pizama
letnia, gumki (rubber bands) do skarpetek harcerskich (aby podczymywac do gory).
5. Buty: 1 para czarnych butow skorzanych do munduru, tenisowki (gym shoes), 1 para hiking boots,
1 para butow nieprzemakalnych, klapaki lub sandalki.
6. Zestaw do spania: 1 spiwor (pozadany jest down-filled lub fiber-filled), 2 koce, 1 przescieradlo, 1 jasiek z powleczeniem, lozko
polowe (pozadane jest drewniane do nabycia w REI lub Arny-Navy Surplus, aluminowe moze byc tylko w takim wypadku, jak
sklada sie tak jak drewniane.)
7. Zestaw bagazowy: 1 plecak, 1 duzy worek marynarski (duffle bag) - ZADNE WALISKI!
9. Przybory do jedzenia: menazka, kubek, lyzka, widelec, noz, sciereczka do naczyn, worek na przybory do jedzenia, canteen –
“nalgene water bottle
10. Przybory do mycia: 2 reczniki, recznik do plywania, mydlo w pudelku plastykowym, szampon, pasta i szczoteczka do zebow,
kubeczek, szczotka do wlosow lub grzebien, przybory higieniczne osobiste, krem przeciwsloneczny (pozadany #15 wzwyz),
krem do warg (Chapstick), srodek przeciw komarom, Kleenex, worek na przybory do mycia.
11. Przybory do czyszczenia butow: pasta, szczotka, sciereczka, zapasowe sznurowadla, worek na przybory do czyszczenia butow.
12. Przybory do szycia: igly, nici, nozyczki, agrafki, tasiemka, gumka, sznurek, worek na przybory do szycia.
13. Przybory od pisania: notes, papier, 2 olowki, 2 dlugopisy, koperty, znaczki, adresy do rodziny, linijka, dziennik harcerski,
spiewnik, worek na przybory do pisania.
14. Worek na brudna bielizne: 1 duzy worek plocienny (nie plastykowy).
15. Sprzet harcerski: lampka kieszonkowa lub latarka, zapasowe baterie, noz mysliwski lub scyzoryk, gwizdek, kompas, zegarek,
drewniane zapalki w opakowaniu plastykowym, 5m sznuru, klembek linki, worek na sprzet harcerski.
16. Sprzet pozadany (nie konieczny): aparat fotograficzny i film, pilki do gry, frisbee, instrumenty muzyczne, szachy,
UWAGA:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Wszystkie rzeczy musza byc zaznaczone nazwiskiem harcerza.
Spis zabieranych rzeczy nalezy wlozyc do woreczka z przyborami do pisania.
Wszystkie wymienione rzeczy musza zmiescic sie w pleacaku i worku marynarskim (duffle bag).
Mozna zabrac ze soba mala sportowa torbe turystyczna lub chlebak.
Prosze dawac rzeczy uzywane a nie nowe.
Abolutnie NIE wolno zabrac ze soba zadnych aparatow radiowych (CD players, IPODS), walkie-talkies, telefonow
komorkowy, gier elektronicznych, gier hazardowych, sztucznych ogni, gumy do zucia, zywnosci, jakiejkolwiek
broni
G. Jezeli syn zazywa lekarstwo regularnie, prosimy zaopatrzec syna w dostaeczna ilosc danego lekarstwa i oddac
komendantowi obozu z wypisanymi instrukcjami przed wyjazdem.
Name _________________________________________________________________ Cabin or Group _________________________ Year __________
For
Office Use
Health History and Examination Form
for Children, Youth and Adults
Attending Camps
FM 08N
Dates of Camp Attendance
Mail this form to the address below by _________ (date)
Suggested for resident camp use.
Developed and approved by
American Camping Association®
American Academy of Pediatrics
The information on this form is not part of the camper or staff
acceptance process, but is gathered to assist us in identifying
appropriate care. Health history (first three pages) must be
filled out by parents/guardians of minors or by adults
themselves. Update required annually. Health exam (back
page) must be completed by approved licensed medical
personnel at least every two years.
Name _____________________________________________________ Birth date ______________ Age at camp _________
Last
First
Middle
Home address _________________________________________________________________________________________
Street address
City
State
Social security number of participant _____________________________________
Gender:
Male
Zip
Female
Custodial parent/guardian _____________________________________________ Phone ___________________________
Home address _________________________________________________________________________________________
(if different from above)
Street address
City
State
Zip
Business address ____________________________________________________ Phone ___________________________
Street address
City
State
Zip
Second parent or guardian or emergency contact ____________________________________________________________
Address ____________________________________________________________ Phone ___________________________
Street address
City
State
Zip
Business address ____________________________________________________ Phone ___________________________
If not available in an emergency, notify:
Name ________________________________________________________________________________________________
Relationship _________________________________________________________ Phone ___________________________
Address ______________________________________________________________________________________________
Street address
City
State
Zip
Insurance Information
Is the participant covered by family medical/hospital insurance?
Yes
No
If so, indicate carrier or plan name ______________________________________ Group # ___________________________
Photocopy of front and back of health insurance card must be attached to this form.
Important — These boxes must be complete for attendance*
Parent/Guardian Authorizations: This health history is correct
and complete as far as I know. The person herein described has
permission to engage in all camp activities except as noted.
I hereby give permission to the camp to provide routine health
care, administer prescribed medications, and seek emergency
medical treatment including ordering x-rays or routine tests. I
agree to the release of any records necessary for treatment,
referral, billing, or insurance purposes. I give permission to the
camp to arrange necessary related transportation for me/my child.
In the event I cannot be reached in an emergency, I hereby give
permission to the physician selected by the camp to secure and
administer treatment, including hospitalization, for the person
named above. This completed form may be photocopied for trips
out of camp.
Signature of parent/guardian or adult camper/staffer ___________________________________________________________
Printed Name ________________________________________________________________________ Date ______________
I also understand and agree to abide by any restrictions placed on my participation in camp activities.
Signature of minor or adult camper/staffer _________________________________________________ Date ______________
*If for religious reasons you cannot sign this, contact the camp for a legal waiver which must be signed for attendance.
Copyright 1983 by American Camping Association, Inc.
Revised 1990, 1992, 1994, 1995, 1996, 1998, 1999, 2000, 2001.
Health History
The following information must be filled in by the parent/
guardian, or adult camper or staff member. The intent of this
information is to provide camp health care personnel the
background to provide appropriate care. Keep a copy of the
ALLERGIES List all known.
completed form for your records. Any changes to this form
should be provided to camp health personnel upon
participant’s arrival in camp. Provide complete information so
that the camp can be aware of your needs.
Describe reaction and management of the reaction.
Medication allergies (list)
Food allergies (list)
Other allergies (list) — include insect stings, hay fever, asthma, animal dander, etc.
MEDICATIONS BEING TAKEN
Please list ALL medications (including over-the-counter or
nonprescription drugs) taken routinely. Bring enough
medication to last the entire time at camp. Keep it in the original
packaging/bottle that identifies the prescribing physician (if a
prescription drug), the name of the medication, the dosage,
and the frequency of administration.
This person takes NO medications on a routine basis.
This person takes medications as follows:
Med #1 ____________________________ Dosage _________ Specific times taken each day __________________
Reason for taking _______________________________________________________________________________
Med #2 ____________________________ Dosage _________ Specific times taken each day __________________
Reason for taking _______________________________________________________________________________
Med #3 ____________________________ Dosage _________ Specific times taken each day __________________
Reason for taking _______________________________________________________________________________
Attach additional pages for more medications.
Identify any medications taken during the school year that participant does/may not take during the summer: _______
RESTRICTIONS
The following restrictions apply to this individual.
Dietary
Does not eat red meat
Does not eat pork
Does not eat eggs
Does not eat poultry
Does not eat seafood
Does not eat dairy products
Other (describe) _____________________________________________________________________________________
Explain any restrictions to activity (e.g. what cannot be done, what adaptations or limitations are necessary)
General Questions (Explain “yes” answers below.)
Has/does the participant:
1. Had any recent injury, illness or infectious
disease? ...............................................................
2. Have a chronic or recurring illness/condition? ...
3. Ever been hospitalized? ......................................
4. Ever had surgery? ...............................................
5. Have frequent headaches? .................................
6. Ever had a head injury? ......................................
7. Ever been knocked unconscious? ......................
8. Wear glasses, contacts or protective
eye wear? .............................................................
9. Ever had frequent ear infections? .......................
10. Ever passed out during or after exercise? .........
11. Ever been dizzy during or after exercise? ..........
12. Ever had seizures? ..............................................
13. Ever had chest pain during or after exercise? ...
14. Ever had high blood pressure? ...........................
15. Ever been diagnosed with a heart murmur? ......
16. Ever had back problems? ....................................
Yes No
Yes No
17. Ever had problems with joints
(e.g., knees, ankles)? ..........................................
18. Have an orthodontic appliance being
brought to camp? .................................................
19. Have any skin problems (e.g., itching,
rash, acne)? .........................................................
20. Have diabetes? ....................................................
21. Have asthma? ......................................................
22. Had mononucleosis in the past 12 months? ......
23. Had problems with diarrhea/constipation? .........
24. Have problems with sleepwalking? .....................
25. If female, have an abnormal menstrual
history? .................................................................
26. Have a history of bed-wetting? ...........................
27. Ever had an eating disorder? ..............................
28. Ever had emotional difficulties for which
professional help was sought? ...........................
Please explain any “yes” answers, noting the number of the questions.
Which of the following
has the participant had?
Measles
Chicken pox
German measles
Mumps
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
TB Mantoux Test
Date of last test ________________
Result: Positive Negative
Please give all dates of immunization for:
Vaccine:
Dates:
Mo/Yr
Mo/Yr
DTP
TD (tetanus/diphtheria)
Tetanus
Polio
MMR
or Measles
or Mumps
or Rubella
Haemophilus influenza B
Hepatitis B
Varicella (chicken pox)
Mo/Yr
Mo/Yr
Mo/Yr
Mo/Yr
Use this space to provide any additional information about the participant’s behavior
and physical, emotional, or mental health about which the camp should be aware.
Name of family physician _______________________________________________ Phone ___________________________
Address ______________________________________________________________________________________________
Name of family dentist/orthodontist _______________________________________ Phone ___________________________
Address ______________________________________________________________________________________________
Health Care Recommendations by Licensed Medical Personnel
I examined this individual on ____________. (ACA accreditation requirements specify exams within 24 months of camp
attendance. Individual camps may require annual exams. A new exam is not necessarily required for camp attendance.)
BP ____________
Weight ____________
Height ____________
In my opinion, the above applicant is is not able to participate in an active camp program.
The applicant is under the care of a physician for the following conditions
Recommendations and Restrictions at Camp
Treatment to be continued at camp
Medications to be administered at camp (name, dosage, frequency)
Any medically-prescribed meal plan or dietary restrictions
Known allergies
Description of any limitation or restriction on camp activities
Additional information for health care staff at the camp
Signature of Licensed Medical Personnel ____________________________________________________________
Printed _____________________________________ Title ________________________________________________
Address _________________________________________________________________________________________
Phone ________________________________________________________________________ Date _____________
For camp use only
Screening Record
am
Date screened ______________________________________________________________ Time _____________ pm
Meds received ____________________________________________________________________________________
Updates/additions to health history noted
Yes
No
None required
Current health needs identified _______________________________________________________________________
Observational notes ________________________________________________________________________________
Screened by ___________________________________________
Copyright 1983 by American Camping Association, Inc.
Revised 1990, 1992, 1994, 1995, 1996, 1998, 1999, 2000, 2001.