pobierz artykuł w formacie pdf

Actimel® w zapobieganiu biegunce
związanej ze stosowaniem antybiotyków
u chorych w podeszłym wieku
Prof. dr hab. med. Hanna Szajewska
Akademia Medyczna w Warszawie
BIEGUNKA ZWIĄZANA ZE STOSOWANIEM
ANTYBIOTYKÓW
Szacuje się, że u dorosłych biegunka związana
ze stosowaniem antybiotyków występuje u ok.
5–30%, a w populacji dziecięcej u ok. 11–40%
leczonych antybiotykami. Wyniki kilku przeglądów systematycznych badań z randomizacją1) 2) 3) 4)
dowodzą, że stosowanie probiotyków zmniejsza
ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej
średnio o 60%. Niestety tylko nieliczne z probiotyków dostępnych w Polsce poddane zostały ocenie w wiarygodnych badaniach klinicznych. W tym
kontekście na uwagę zasługują wyniki badania
opublikowanego w 2007 roku przez British Medical Journal. Dotyczą one powszechnie dostępnego
w Polsce napoju probiotycznego Actimel®.5
ACTIMEL® W ZAPOBIEGANIU BIEGUNCE
ZWIĄZANEJ ZE STOSOWANIEM ANTYBIOTYKÓW
Celem badania była ocena skuteczności napoju probiotycznego Actimel® zawierającego Lactobacillus
casei DN–114 001, Str. thermophilus oraz L. bulgaricus w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków u osób w podeszłym wieku
leczonych antybiotykami.
Autorzy przeprowadzili badanie z randomizacją, metodą podwójnie ślepej próby z placebo.
Wyniki analizowano w grupach wyodrębnionych
zgodnie z zaplanowanym leczeniem. Chorych
>50. r. ż., leczonych antybiotykiem losowo przydzielano do dwóch grup, w których otrzymywali:
(1) napój probiotyczny Actimel® zawierający Lactobacillus casei DN–114 001 (1x108 CFU/ml), Streptococcus thermophilus (1x108 CFU/ml) i Lactobacillus
bulgaricus (1x107 CFU/ml), w dawce 100g (97 ml)
lub (2) placebo (napój mleczny bez bakterii). Zarówno aktywny preparat, jak i placebo podawano
2 razy dziennie pół godziny przed posiłkiem lub
1–2 godzin po posiłku. Interwencję rozpoczynano
w ciągu 48 godzin po wdrożeniu antybiotykotera-
6
pii i kontynuowano przez cały czas jej trwania oraz
7 dni po jej zakończeniu. Chorych obserwowano
do 4 tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii.
Za główny punkt końcowy przyjęto biegunkę
związaną ze stosowaniem antybiotyków, którą
definiowano jako >2 płynne stolce o zwiększonej
objętości w ciągu doby przez ≥3 dni. Wtórnym
punktem końcowym była biegunka związana
z zakażeniem C. difficile, którą definiowano jako
biegunkę z równoczesnym wykryciem w stolcu
toksyny A lub B.
Do badania zakwalifikowano 135 chorych (średnia
wieku 75 lat), w tym 69 otrzymywało Actimel®,
a 66 – preparat kontrolny. Analizą końcową objęto
113/135 (83%) badanych. Ogółem wystąpienie biegunki stwierdzono u 26/113 (23%) chorych. Ryzyko
wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem
antybiotyków było znamiennie mniejsze w grupie
eksperymentalnej niż w grupie kontrolnej (7/57
[12%] vs 19/56 [34%]; względne zmniejszenie
ryzyka, RRR, 64%, 95% przedział ufności, CI, 21-83; p=0.007). Aby zapobiec biegunce u jednego
chorego, Actimel® należałoby podawać 5 chorym
(number needed to treat, NNT, 5, 95% CI 3-15).
Biegunka związana z zakażeniem C. difficile
wystąpiła u 9/113 (8%) chorych. Ryzyko jej wystąpienia było znamiennie mniejsze w grupie
otrzymującej Actimel® niż w grupie kontrolnej
(0/57 [0%] vs 9/53 [17%]; NNT 6, 95% CI: 4-14).
W obu grupach tolerancja stosowanych preparatów była podobna. Nie obserwowano skutków
niepożądanych podczas ich stosowania.
Reasumując, w prospektywnym badaniu z randomizacją, metodą podwójnie ślepej próby z placebo,
wykazano, że profilaktyczne spożywanie napoju probiotycznego Actimel®, zawierającego Lactobacillus casei DN–114 001, Str. thermophilus oraz
L. bulgaricus, równocześnie z antybiotykoterapią
i przez 7 dni po jej zakończeniu zmniejsza ryzyko
Żywność dla zdrowia
biuletyn nr 6_03 KOR 4 embedded.indd 6
2008-01-31 12:29:26
wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem
antybiotyków i biegunki związanej z zakażeniem
C. difficile u osób >50. r. ż.
KOMENTARZ
Znaczenie badania wynika z wiarygodnej metodyki. Przyjęty model – badanie z randomizacją,
metodą podwójnie ślepej próby, z placebo – jest
uznawany za optymalny w ocenie skuteczności leczenia. Kolejną zaletą badania jest fakt, że ocenie poddano napój probiotyczny powszechnie
dostępny w Polsce. Wyniki mają, więc zastosowanie w codziennej praktyce.6)
Kryterium włączenia do badania był wprawdzie
wiek >50 lat. Jednak wszyscy chorzy mieli ponad
62 lata (średnia wieku 75 lat) i do takich pacjentów
bezpośrednio odnoszą się przedstawione efekty.
Nie wiadomo, czy podobnego efektu można się
spodziewać u młodszych chorych, w szczególności
w populacji dziecięcej. Sprzeczne wyniki wcześniej
przeprowadzonych badań z innym probiotykiem
(Lactobacillus GG) u dorosłych7) i dzieci8) sugerować
mogą odmienny mechanizm biegunki poantybiotykowej w tych dwóch populacjach i uzasadniają
konieczność prowadzenia odrębnych badań.6)
Autorzy przyjęli dość rygorystyczną – w porównaniu z innymi badaczami – definicję biegunki. Można
to uznać za zaletę, gdyż oznacza, że autorzy badania uwzględnili jedynie klinicznie istotne epizody biegunki. Pewien niedosyt powoduje natomiast
brak informacji o ciężkości zachorowań i/lub ko-
nieczności stosowania nawadniania i/lub przerwania antybiotykoterapii z powodu biegunki.6)
Autorzy wykazali zmniejszenie częstości zachorowań na biegunkę związaną z zakażeniem C. difficile u chorych otrzymujących Actimel®. Jest to pierwsze badanie, w którym jednoznacznie wykazano
profilaktyczne działanie probiotyku wobec
biegunki związanej z zakażeniem C. difficile.
We wcześniejszych badaniach tego punktu końcowego nie oceniano lub nie wykazano statystycznie
istotnej różnicy.9)10) Ostatecznej odpowiedzi dostarczą jednak dopiero wyniki odpowiednio zaplanowanych dużych badań klinicznych.6)
Żadnego z chorych włączonych do komentowanego
badania nie leczono klindamycyną – antybiotykiem
związanym z dużym ryzykiem zachorowania na biegunkę poantybotykową wywołaną przez C. difficile.
Opisany efekt profilaktyczny stosowania ocenianego probiotycznego napoju jogurtowego nie dotyczy, więc bezpośrednio tego antybiotyku.6)
Podsumowując, wydaje się, że zastosowanie preparatu Actimel®, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków u osób
w wieku podeszłym, jest warte rozważenia.
Podejmując decyzję warto przeprowadzić bilans
korzyści (np. zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki, w tym biegunki związanej z zakażeniem
C. difficile, łatwość i bezpieczeństwo stosowania
preparatu) oraz strat (np. dodatkowe koszty poniesione na terapię) i, po porozumieniu z pacjentem,
podjąć ostateczną decyzję.
Piśmiennictwo
1) D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhea: meta-analysis Br Med J 2002;324:1361-4.
2) Cremonini F, Di Caro S, Nista EC, et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhea. Aliment Pharmacol
Ther 2002;16:1461-7.
3) Szajewska H, Mrukowicz J. Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:365-72.
4) Hawrelak JA, Whitten DL, Myers SP. Is Lactobacillus rhamnosus GG effective in preventing the onset of antibiotic-associated diarrhoea: a systematic
review. Digestion 2005;72:51-6.
5) Hickson M, D’Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C, Bulpitt CJ. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2007;335:80-5.
6) Mrukowicz J, Szajewska H. Komentarz do badania pt. Stosowanie probiotycznego napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei podczas
antybiotykoterapii zmniejszyło ryzyko biegunki. Medycyna Praktyczna 2007;9:121-2.
7) Thomas MR, Litin SC, Osmon DR, Corr AP, Weaver AL, Lohse CM. Lack of effect of Lactobacillus GG on antibiotic-associated diarrhea: a randomized,
placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2001;76:883-9.
8) Szajewska H, Ruszczyński M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized
controlled trials. J Pediatr 2006;149:367-72.
9) McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am
J Gastroenterol 2006;101:812-22.
10) Dendukuri N, Costa V, McGregor M, Brophy J. Probiotic therapy for the prevention and treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea:
a systematic review. CMAJ 2005;173:167-70.
Żywność dla zdrowia
biuletyn nr 6_03 KOR 4 embedded.indd 7
7
2008-01-31 12:29:27