O wiadczenie (dotyczy pacjenta pełnoletniego)
Transkrypt
O wiadczenie (dotyczy pacjenta pełnoletniego)
Załącznik nr 6 do Zarządzenia nr 3A/2011 Dyrektora Wojewódzkiego Zakładu Opieki Zdrowotnej nad Matką, Dzieckiem i Młodzieżą w Częstochowie z dnia 20.06.2011 r. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………………………. Adres ………………………………………………………………………………………………………………. PESEL ……………………………………………………………………………………………………………... Nr i seria dowodu tożsamości …………………………………………………………………………………… Oświadczenie (dotyczy pacjenta pełnoletniego) Nazwa poradni: …………………………………………. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji o moim stanie zdrowia / udostępnianie kserokopii dokumentacji medycznej* następującym osobom bliskim: 1. ………………………………………..…………………………………………………………...... (stopień pokrewieństwa) (adres) (imię i nazwisko) …………………………………………..…………………………………………………………......... (data ur.) (PESEL) (Nr i seria dowodu tożsamości) 2. …………………………………………..…………………………………………………………... (stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko) (adres) .....…………………………………………..…………………………………………………………… (data ur.) (PESEL) (Nr i seria dowodu tożsamości) 3. …………………………………………..…………………………………………………………... (stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko) (adres) .....…………………………………………..…………………………………………………………… (data ur.) (PESEL) (Nr i seria dowodu tożsamości) ……………………………………………….. (data i podpis) *niepotrzebne skreślić