Dobrygowski sp. z o.o. Oświadczenia sprawcy kolizji/wypadku

Oświadczenia sprawcy kolizji/wypadku drogowego
Ja niżej podpisany(/a).................................................................................................................
(Imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)
zamieszkały(/a) .................................................ul............................................tel. ....................
( dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)
posiadający(/a) prawo jazdy kat. .............ser i nr........................legitymujący(/a) się.....................
seria i nr.............................................................wydany przez......................................................
oświadczam, że w dniu .........................................ok. godziny..................................................
w miejscowości........................................................ul.................................................................
kierując pojazdem marki .....................................o nr. rejestracyjnym..................................
którego posiadaczem jest ...........................................................................................................
( nazwisko i imię – nazwa, firmy , adres)
ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC)
wg polisy nr ................................................z okresem ubezpieczenia....................................
wystawionej przez ......................................................................................................................
( nazwa zakładu ubezpieczeń – inspektorat, oddziała adres itp.)
spowodowałem(/am) kolizję drogową , w której została poszkodowany :
....................................................................................................................................................
( nazwisko i imię- nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)
posiadacz pojazdu .......................................................o nr. rejestracyjnym ...........................
(rodzaj i marka)
pojazd był kierowany przez .....................................................................................................
( nazwisko i imię kierowcy, adres)
................................................................
(data i czytelny podpis sprawcy)
Dobrygowski sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 1e, 59-300 Lubin T +48 76 749 99 99, [email protected], www.toyotalubin.com.pl,
ul. Wrocławska 54, Długołęka, 55-095 Mirków, T +48 71 721 55 55, [email protected], www.toyotawroclaw.pl
NIP : 692-23-41-014 Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Fabrycznej we Wrocławiu
IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego nr : 0000144933 Kapitał Zakładowy : 200.000 PLN
Opis okoliczności i skutków zdarzenia
1.Okoliczności kolizji:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
... ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Opis uszkodzeń pojazdu osoby poszkodowanej:
….......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy kolizji:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. Inne szkody:.......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5.Świadkowie:........................................................................................................................................
(nazwiska i imiona oraz dokładny adres)
...............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………..…………
Miejscowość..............................................dnia.............................
podpis poszkodowanego
………………………………………….
podpis świadków
podpis sprawcy
……………………………… ………… …………………………………….
Dobrygowski sp. z o.o.
ul. Przemysłowa 1e, 59-300 Lubin T +48 76 749 99 99, [email protected], www.toyotalubin.com.pl,
ul. Wrocławska 54, Długołęka, 55-095 Mirków, T +48 71 721 55 55, [email protected], www.toyotawroclaw.pl
NIP : 692-23-41-014 Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Fabrycznej we Wrocławiu
IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego nr : 0000144933 Kapitał Zakładowy : 200.000 PLN